Subdurale bloeding

De subdurale bloeding (of subduraal hematoom) is een bloeding tussen het harde hersenvlies (Dura Mater) en spinnenwebvlies (Arachnoïdea).


CT-beeld van een subduraal hematoom (De witte vlekken bij de pijlen is bloed).


Ontstaanswijze

De hersenen worden omgeven door drie hersenvliezen (van buiten naar binnen): het harde hersenvlies (dura mater), het spinnenwebvlies (arachnoidea) en het zachte hersenvlies (pia mater). Bij een subduraal hematoom, gaat het om een bloeding die ontstaat tussen het harde hersenvlies en het spinnenwebvlies.

 

In deze ruimte lopen kleine bloedvaatjes. Deze bloedvaatjes kunnen scheuren, als gevolg van een schedeltrauma. Dit leidt tot het ontstaan van een hematoom. Dit hematoom kan door zijn groei druk uitoefenen op de onderliggende hersenen. Met als gevolg dat de bloedvoorziening gecomprimeerd wordt, wat leidt tot uitvalsverschijnselen. Het hematoom kan acuut ontstaan na een schedeltrauma, of het geeft pas na enige tijd enkele symptomen, afhankelijk van hoe groot het trauma is.

 

Patiënten die vaak vallen (epilepsie, ziekte van Parkinson, alcoholisme) en patiënten die bloedverdunnende medicatie tot zich nemen, hebben een verhoogd risico op het krijgen van deze aandoeningen.

Vermits bij ouderen de Dura Mater stevig verkleefd zit met het schedelbot, zien we relatief meer subdurale dan epidurale bloedingen. Deze laatste zien we vooral bij jongeren.

Klinische verschijnselen

Het begin is vaak sluipend met toegenomen slaperigheid en geleidelijk of acuut ontstaan van uitvalsverschijnselen. De uitvalsverschijnselen zijn niet altijd aanwezig, wat met name het geval is bij jongere patiënten. In een later stadium ontstaat een beeld waarbij spraken is van een wisselend gedaald bewustzijn. Het meest constante neurologische symptoom (ca 80%) is het wisselend gedaalde bewustzijn al dan niet samengaand met psychische veranderingen. Bij een acuut en groot subduraal haematoom ontstaat meestal vlug een toestand van coma, voorafgegaan door een halfzijdige verlamming. De prognose wordt bepaald door :

  • de leeftijd
  • de klinische conditie bij opname (hoe slechter de patiënt, hoe slechter de prognose)
  • de snelheid en kwaliteit van de heelkundige behandeling
  • de bijkomende hersenschade. Meestal is er naast het subdurale bloed ook een beschadiging (contusie) van de hersenen zelf. De chirurg kan wel het bloed wegnemen, maar kan niets doen aan de hersenbeschadiging.

Diagnostiek

Met een CT-scan kan men de bloeding zichtbaar maken.

Therapie

Stabiele kleine hematomen worden spontaan, door het lichaam, geresorbeerd. In alle overige gevallen is een chirurgische interventie noodzakelijk (ontlediging via twee boorgaten of trepanatie).

Trepanatie

De operatie kan zowel onder plaatselijke verdoving als onder algehele narcose worden uitgevoerd. Via een klein sneetje in de hoofdhuid worden één of enkele boorgaten gemaakt precies boven de plaats waar het hematoom zich volgens de CT- of MRI-scan bevindt. Via het boorgat wordt een gaatje in de dura geknipt, waardoorheen men al direct het donkere hematoom naar buiten ziet vloeien. Door het gaatje in de dura wordt een slangetje in het hematoom gebracht en via het slangetje wordt het hematoom weggespoeld.

Tenslotte wordt het slangetje aangesloten op een reservoir dat gedurende enkele dagen blijft zitten. In het reservoir kunnen eventuele hematoomresten worden opgevangen. Het reservoir wordt geregeld ontledigd en het slangetje wordt meestal na enkele dagen verwijderd als het reservoir zich niet meer vult.Bij grotere bloedingen wordt echt een schedelluik gemaakt om goed alle bloed te kunnen verwijderen. Dit botluik wordt niet altijd onmiddellijk teruggeplaatst.
Na de operatie herstellen de beste patiënten zich voorspoedig: voorheen bewusteloze patiënten worden wakker, de hoofdpijn, de verlammingen en de spraakstoornissen verdwijnen snel en na enkele dagen kunnen de patiënten weer grotendeels of geheel hersteld naar huis. Als er te veel negatieve factoren de prognose beïnvloeden kan de patiënt uiteindelijk, ondanks perfecte behandeling, toch nog overlijden.

Voorbeeld

In onze dienst werd deze oudere man geopereerd. Hij is op leeftijd, woont allen en volledig zelfredzaam. Hij helpt in het verenigingsleven.

Thuis valt hij van de trap en wordt via de MUG opgenomen op de dienst spoedgevallen van het AZ Nikolaas.

Op het moment van opname is hij comateus. Vermits hij echter nog zeer actief was voor deze val, wordt geopteerd om deze man een kans te geven.

 

We zien een aanzienlijke hoeveelheid bloed links tussen de schedel en de hersenen. Er is ook een ‘shift’ van de middellijn in de hersenen. Dit wijst op te veel druk in de schedel.

Na de ingreep, waarbij in urgentie het bloed wordt verwijderd, is het resultaat niet bijzonder ; de patiënt overleeft het, maar is gedesoriënteerd en links verlamd. Hij is evident niet langer zelfredzaam, maar hulpbehoevend. De zoon heeft een wilsbeschikking waarin duidelijk wordt dat de man zo niet verder wil. Deze wilsbeschikking is niet rechtsgeldig (de belanghebbende zoon heeft getekend als getuige). Wij zijn dan ook als arts gebonden aan onze medische code waarbij wij steeds ons best doen voor onze patiënt.

Achteraf kan men zich afvragen of het niet voor alle partijen beter was geweest om niets te doen. Op het moment van de acute beslissing om iets te doen weet niemand wat de afloop zal zijn en is er steeds het voordeel van de twijfel en de plicht van de arts om te doen wat hij met zijn kennis en ervaring meent het beste te zijn voor de patiënt. Nogal eens dikwijls resulteert dit in spectaculaire resultaten (zie patiëntengetuignis intracerebrale bloeding), maar soms ook niet. De arts kan op het acute moment geen rechter spelen tussen dood en leven, maar, moet, in eer en geweten, doen wat hij meent het beste te zijn voor zijn patiënt.

Nazorg

Nazorg/Herstel

Het herstel hangt voornamelijk af van de grootte en plaats van de bloeding en eventueel bijkomende hersenbeschadigingen.
Om het herstel zo voorspoedig mogelijk te laten verlopen zijn er diverse disciplines die ingeschakeld kunnen worden:

  • Fysiotherapeut
    De fysiotherapeut werkt voornamelijk aan het opnieuw leren van normale houding en beweging.
  • Logopedist
    De logopedist schenkt aandacht aan taal, spraak en slikken.
  • Diëtist
    De diëtist wordt ingeschakeld bij problemen met de voeding, zoals onvoldoende voedselinname.
  • Ergotherapeut
    De ergotherapie heeft als doel om mensen weer zo zelfstandig mogelijk en op veilige wijze de dagelijkse activiteiten uit te leren voeren.
  • Medisch maatschappelijk werk
    De maatschappelijk werker besteedt aandacht aan de thuissituatie, zodat er bijvoorbeeld thuiszorg kan worden geregeld
  • Revalidatiearts
    De revalidatiearts wordt om advies gevraagd over onder andere de vervolgbehandeling na het ontslag.

Welke disciplines tijdens uw opname in de dienst Neurochirurgie van het AZ Nikolaas worden ingeschakeld hangt af van uw persoonlijke toestand. Er wordt door de neuro-chirurg en verpleegkundigen en de kinesisten en de fysiotherapeuten en de sociaal verpleegkundige tijdens een wekelijks multi-disciplinair overleg gekeken welke zorg voor u van toepassing is. Op deze manier wordt er een persoonlijk behandelplan opgesteld.
Als er meerdere disciplines betrokken zijn bij uw behandeling en herstel, noemen we dit een multidisciplinair team. Dit multidisciplinaire team, waar ook de neuroloog en de verpleegkundigen bij horen, hebben een keer in de week een gezamenlijk overleg.

De revalidatie gebeurt niet op de dienst Neurochirurgie zelf maar in een revalidatiecentrum al dan niet verbonden aan ons ziekenhuis.