Traumatismes crâniens
1. Introduction
Chacun est parfaitement conscient qu'une lésion à la tête (en latin : trauma capitis) est une affaire sérieuse. La tête contient en effet le cerveau, qui est le fondement de toute notre vie mentale. Parce que d'un point de vue mécanique le cerveau forme une masse malléable et est donc très sensible aux pressions mécaniques, la nature l'a pourvu, en guise de protection, d'une boîte osseuse rigide : le crâne. Les lésions à la tête peuvent donc endommager le crâne, le cerveau ou les deux. La thèse selon laquelle la sévérité des lésions crâniennes serait proportionnelle à celle des lésions cérébrales n'est que partiellement vraie. Ainsi par exemple, dans les lésions dans lesquelles le crâne est percuté par un objet acéré, le cerveau n'est endommagé que localement par les fragments d'os comprimés tandis que le reste du cerveau est épargné. On peut comparer ce phénomène avec la zone de déformation d'une voiture. Une partie de l'énergie est absorbée par l'os crânien et n'est pas transmise au cerveau. D'autre part, dans les lésions ayant un fort impact dans toute la tête, comme les collisions à vitesse élevée, le crâne demeure souvent intact, tandis que le cerveau est très sérieusement endommagé : c'est ce que l'on appelle la lésion crânienne fermée. Les lésions crâniennes et les lésions cérébrales seront par conséquent traitées séparément.
2. Lésions crâniennes
La fracture du crâne linéaire ou fêlure du crâne. La forme la plus légère de lésion crânienne est la fêlure de l'os crânien. Elle peut être objectivée au moyen d'une radiographie du crâne lorsque la fêlure est perpendiculaire à l'angle de vue ; une fêlure oblique à l'angle de vue n'est parfois pas visible. Dans ce cas, un CT-scan peut donner des résultats. La présence d'une fêlure ne révèle rien en soi sur l'état du cerveau, mais celui-ci n'est généralement pas endommagé et le patient est conscient. Le risque lié à une fêlure du crâne est l'apparition d'un hématome épidural lorsqu'une petite artère de la dure-mère est déchirée par un fragment d'os. C'est pourquoi les patients qui présentent une fêlure du crâne doivent faire l'objet d'un contrôle régulier à cet égard. Une fêlure du crâne ne nécessite pas de traitement en soi et en peu de temps, les os se ressoudent.
Chez les enfants, la croissance du crâne peut occasionner ce que l'on appelle une « fracture croissante ». Lorsque la dure-mère est déchirée sous la fêlure, il est possible que du tissu cicatriciel se forme entre les bords osseux. Dès lors, la fracture ne se soude pas et avec la croissance du crâne, la fissure s'élargit de plus en plus. La correction de cette situation par une opération peut s'avérer nécessaire.
La fracture de la base du crâne. Il s'agit d'une fêlure située à la base du crâne. Lorsque la fracture traverse le toit des cavités orbitaires, les patients ont un œil fortement gonflé qualifié « d'œil au beurre noir » en raison de l'hématome qui s'est formé dans les orbites. Ce phénomène disparaît généralement après quelques jours sans problèmes. Une fracture située dans la partie antérieure de la base du crâne peut aussi traverser le toit des fosses nasales, ce qui peut générer une connexion ouverte entre les fosses nasales et le contenu du crâne : du liquide céphalorachidien s'écoule alors par le nez. Le risque lié à cet écoulement est que des bactéries pénètrent dans le liquide céphalorachidien par le nez et entraînent une inflammation des méninges (méningite), surtout lorsque l'écoulement dure longtemps. Aussi, en cas d'écoulement de liquide prolongé, il faut, par une ouverture pratiquée dans le crâne, détecter la fuite et la colmater avec la dure-mère ou un substitut de celle-ci.
Même lorsque l'écoulement s'arrête spontanément, l'ouverture, qui souvent ne se comble que de tissu cicatriciel mou, peut se rouvrir ultérieurement et (même après des années) donner lieu à une méningite ou à un abcès cérébral. Une fêlure dans le toit des fosses nasales peut également endommager le nerf olfactif, ce qui entraîne la perte de l'odorat chez le patient (voir figure). C'est plus grave si une fracture de la base du crâne traverse le point de sortie d'un nerf optique et endommage ce dernier, entraînant la cécité. Ainsi, en cas de fracture dans la partie postérieure de la base du crâne traversant le rocher (ou os pétreux) qui renferme l'appareil auditif, le patient peut présenter une altération de l'ouïe, et du liquide céphalorachidien peut s'écouler de l'oreille. L'écoulement s'estompe quasi toujours de lui-même. En soi, une fracture de la base du crâne ne nécessite pas de traitement, sauf en cas d'écoulement prolongé du liquide céphalorachidien. On ne peut malheureusement pas remédier aux dégâts causés au nerf olfactif ou au nerf optique.

Figure : Représentation schématique de fractures de la base du crâne : une fracture antérieure qui traverse le toit des orbites et des fosses nasales et une fracture postérieure qui traverse l'os pétreux. La fracture antérieure a provoqué un hématome dans les deux orbites, entraînant l'apparition bilatérale d'un « œil au beurre noir » ; du liquide céphalorachidien s'échappe du nez parce que la fracture dans le toit des fosses nasales forme une connexion ouverte entre le contenu du crâne et l'environnement extérieur.
La fracture avec enfoncement. Un violent impact local a comprimé l'os crânien sur une certaine distance (voir figure). Les fragments d'os comprimés peuvent endommager la dure-mère sous-jacente ainsi que le tissu cérébral sous-jacent. Les lésions cérébrales sont généralement très limitées. La peau en surface est quelquefois endommagée, mettant à nu la fracture et la portion de cerveau sous-jacente, ce qui entraîne un risque d'infection (voir figure).
Une fracture ouverte ou fracture avec enfoncement compliquée doit par conséquent être traitée chirurgicalement. Les souillures, notamment celles dues aux immondices, sont extraites de la plaie et l'hémorragie dans les parties contusionnées du cerveau est stoppée. La dure-mère déchirée est refermée, et les parties éventuellement perdues sont remplacées par une dure-mère artificielle (voir figure). Les fragments osseux sont remis en place si possible. En cas de perte de fragments osseux, il subsistera ce qu'on appelle un déficit osseux. Ce déficit osseux peut être comblé de deux manières. Soit immédiatement par la pose d'un treillis en titane (voir figure). Soit dans un deuxième temps par la fabrication de morceaux d'os sur mesure en vue combler le déficit. Ce morceau de crâne réalisé sur mesure peut être fait d'hydroxyapatite (a la même composition que le crâne et s'y imbrique parfaitement), ou de matière synthétique telle que PEEK ou Titanium.

Lorsqu'une fracture avec enfoncement n'est pas ouverte, elle ne doit pas être traitée à condition que la dépression crânienne soit moins importante que l'épaisseur du crâne. Si la dépression est plus grave, les fragments osseux qui endommagent le cerveau doivent alors être remis en place, faute de quoi il se formera une cicatrice dans le cerveau, susceptible de provoquer une épilepsie.
Figure : Représentation schématique d'une fracture ouverte avec enfoncement. En raison de la blessure ouverte, les fragments osseux comprimés sont visibles.
3. Lésion cérébrale
Commotion cérébrale ou commotio cerebri. Il s'agit de la forme la plus légère de lésion cérébrale. Elle se traduit par une perte de connaissance brève après une chute ou un coup sur la tête et ensuite par l'absence de souvenir concernant l'accident et ce qui l'a précédé (amnésie rétrograde). Plus la commotion cérébrale est sévère, plus la durée de la perte de connaissance et de l'amnésie rétrograde est longue.
Contusion cérébrale ou contusio cerebri. On parle de contusion cérébrale lorsque la perte de connaissance est de plus longue durée et est plus profonde et en cas de troubles neurologiques comme des paralysies. Le tableau de la contusion cérébrale englobe toute une série de dommages cérébraux, allant de degrés légers qui se résolvent rapidement et quasi complètement, en passant par des degrés plus sévères qui entraînent une perte de connaissance prolongée et se résolvent ensuite avec des degrés divers de symptômes neurologiques résiduels et d'invalidité, jusqu'à des degrés très sévères où les patients restent comateux et décèdent après un délai plus ou moins long. Dans la mesure où la perte de connaissance est un bon indicateur du dommage cérébral, on l'exprime au moyen de l'échelle Glasgow Coma Scale (GCS). Le patient se voit attribuer un score qui est défini par les éléments suivants : le patient ouvre les yeux, il fait des mouvements avec les bras et il émet des sons en réaction à des stimuli douloureux, lorsqu'on lui parle ou spontanément. Le score minimum est de 3 points, le score maximum de 15 points. On parle de lésion cérébrale très grave lorsque le score GCS est de 3-8, de lésion cérébrale moyennement grave pour un score GCS de 8-14 et de lésion cérébrale légère pour un score GCS supérieur à 14.
4. Traitement d'une lésion cérébrale grave
On part du principe que l'atteinte cérébrale peut consister en une atteinte primaire ou une atteinte secondaire.
L'atteinte primaire résulte directement de la lésion et il est impossible d'y remédier. Quelquefois, la lésion est si grave et l'atteinte primaire des cellules cérébrales est tellement étendue que le patient n'y survit pas. Mais il peut aussi arriver que la lésion ne soit pas aussi grave et que l'atteinte primaire ne soit pas directement fatale mais ne le devienne que plus tard lorsque des dommages secondaires sont apparus. Le cerveau endommagé est en effet très sensible au manque d'oxygène et à une diminution de l'irrigation sanguine, tandis que le cerveau sain met en place toutes sortes de mécanismes compensatoires.
Une atteinte cérébrale secondaire peut apparaître lorsqu'une perte de sang au moment de l'accident entraîne une diminution de la pression artérielle, elle-même responsable d'une irrigation sanguine insuffisante, ou lorsqu'une obstruction de la trachée par du sang ou du mucus provoque un déficit d'oxygène.
Le traitement vise à prévenir les dommages secondaires. Pour ce faire, le patient est soigné et surveillé dans une unité de soins intensifs (Intensive Care Unit). Parce qu'il (ou elle) n'est généralement pas capable de manger ou boire seul, il reçoit par perfusion toute la nourriture mais surtout le liquide indispensable. Pour lui assurer une respiration adéquate, il est généralement oxygéné par une sonde placée dans la trachée. La sonde peut être introduite dans la trachée via la bouche (intubation), mais si l'oxygénation est amenée à durer longtemps, la sonde est insérée dans la trachée par une ouverture (trachéotomie), tandis que la respiration est assurée par un respirateur. Pour contrôler si la respiration est adéquate, les taux d'oxygène et de gaz carbonique ainsi que l'acidité sanguine sont régulièrement mesurés. On vérifie aussi régulièrement si le taux de globules rouges est suffisant (et ne diminue pas parce qu'il subsiste une hémorragie quelque part) et si l'apport en liquide est suffisant, ce que l'on peut déduire sur base du taux de sels (électrolytes) dans le sang. Le patient est aussi surveillé principalement afin de détecter et traiter les premiers signes de complications. Il existe des complications spécifiques et des complications générales. Dans le cadre de cette surveillance, la pression cérébrale peut également être mesurée directement (voir plus bas).
Des complications générales peuvent se manifester chez les patients qui ont subi des lésions de manière générale, donc pas uniquement des lésions à la tête, mais comme c'est le cas quelquefois, d'autres lésions également (polytraumatisme). Une des complications générales est l'inflammation pulmonaire, qui joue un rôle important dans les lésions cérébrales dans la mesure où elle peut perturber l'apport en oxygène. Par ailleurs, on observe dans les lésions une tendance à la thrombose, qui peut éventuellement être traitée avec un anticoagulant. L'alitement peut également provoquer des infections urinaires, des escarres ou un raidissement de certaines articulations (contractures), que les soins infirmiers s'efforcent de prévenir.
5. Complications spécifiques qui peuvent se manifester spécifiquement dans les lésions cérébrales :
Hémorragies : l'hématome épidural a déjà été cité dans les fractures linéaires. Toutefois, des hématomes sous-duraux et intracérébraux (généralement aigus) ainsi que des hémorragies sous-arachnoïdiennes peuvent aussi apparaître dans les lésions cérébrales lorsque des vaisseaux cérébraux ont été déchirés durant la lésion. Les hémorragies occupent de l'espace à l'intérieur du crâne, ce qui peut faire augmenter la pression dans le crâne (pression intracrânienne) et mettre en difficulté des parties importantes du tronc cérébral (enclavement) qui sont responsables de la respiration, de la circulation sanguine et de l'état de conscience. Si des hémorragies sont suspectées, un CT-scan est effectué afin d'identifier l'hématome et de l'éliminer ensuite chirurgicalement.
Œdème cérébral. Sous l'effet de la lésion, les parois des capillaires dans les aires cérébrales contusionnées peuvent devenir perméables au plasma sanguin. Le plasma qui s'infiltre dans le tissu cérébral et y provoque un excès de liquide porte le nom d'œdème cérébral.
Le tissu cérébral se met à enfler, tout comme le fait une cheville meurtrie. Dans le cas du cerveau, le gonflement a des conséquences néfastes, parce que le cerveau se trouve dans un crâne rigide, non extensible, et que le gonflement provoque une élévation de la pression intracrânienne et finalement aussi un enclavement de parties vitales du tronc cérébral.

C'est pourquoi, chez les patients qui présentent des lésions cérébrales graves dans lesquels on suspecte la formation d'un œdème cérébral, un capteur de pression est placé dans la tête afin d'enregistrer la pression intracrânienne. Un capteur de pression est un petit tuyau qui renferme à son extrémité un appareil sensible à la pression et qui est mis en place via un petit orifice pratiqué dans le crâne. Pour traiter l'élévation de la pression due à un œdème cérébral, on élimine d'abord l'excédent de liquide au moyen de médicaments qui favorisent l'évacuation de liquide par voie urinaire. Ces médicaments peuvent être administrés par perfusion, comme le mannitol concentré ou des solutions de glycérol, qui éliminent le liquide du cerveau.
Depuis quelque temps, on recourt occasionnellement à un traitement chirurgical par lequel de gros fragments d'os crânien sont extraits et la dure-mère est ouverte. À ce jour, les études n'ont pas encore pu démontrer clairement si ce traitement a une quelconque utilité. Les territoires cérébraux fortement contusionnés sont aussi parfois éliminés chirurgicalement. On retire le tissu cérébral totalement endommagé afin de laisser plus de place au cerveau restant. Néanmoins, dans les lésions cérébrales graves, il arrive qu'en dépit de toutes les mesures prises, le patient décède, parce que l'atteinte primaire du cerveau était tellement importante que les cellules cérébrales sont mortes. Généralement les fonctions qui sont contrôlées par le cerveau, comme la respiration et la circulation sanguine, ont également disparu. Mais il peut arriver également que le cœur continue de battre tandis que toutes les fonctions cérébrales, comme l'état de conscience, la fonction motrice, le langage et toutes les autres activités mentales, sont absentes. La suspicion de détérioration du cerveau (mort cérébrale) peut être confirmée par l'absence d'activité cérébrale électrique à l'EEG (électro-encéphalogramme). D'autres signes sont les pupilles dilatées qui ne se rétractent plus sous l'effet de la lumière et l'absence de tout réflexe à l'examen neurologique. Généralement aussi, la respiration n'est présente que sous une forme artificielle sous l'action du respirateur et les mouvements respiratoires ne peuvent pas être repris par le patient à l'arrêt de l'appareil.
6. Conséquences précoces d'une lésion cérébrale
Comme exposé ci-dessus, la caractéristique commune d'une lésion cérébrale est toujours la baisse de conscience. On utilise pour cela le terme de coma, mais ce terme englobe un éventail tellement large de baisses de conscience qu'il n'est pas utilisé dans la pratique médicale. Le Glasgow Coma Score donne une image bien meilleure de la profondeur d'un coma, mais son efficacité diminue après environ une semaine. De nombreux patients ouvrent les yeux sans parfois même que leur état sous-jacent ne s'améliore. Souvent aussi, ce n'est qu'après un certain temps qu'on se rend compte si des dommages neurologiques supplémentaires sont apparus, comme un trouble du langage ou une paralysie.
7. Conséquences tardives d'une lésion cérébrale
Il existe un lien évident entre le Glasgow Coma Score lors de l'hospitalisation et l'issue à long terme. La plupart des patients qui ont un score de 13 ou plus guériront plus ou moins sans séquelles, tandis que pour les patients ayant un score inférieur à 8, le pronostic se révèle souvent plus sombre. Les conséquences tardives peuvent consister en troubles de la mémoire et de la concentration, modifications du caractère, perte neurologique (p. ex. paralysie ou trouble du langage) et épilepsie. En cas de lésion très grave, on peut assister à un coma végétatif. Le patient a les yeux ouverts et semble regarder son entourage, alors qu'il ne réagit pas aux stimuli. Cette situation est presque toujours irréversible. Le scénario dans lequel quelqu'un ouvre subitement les yeux après des mois ou des années et demande « où suis-je » ne se rencontre que dans les films.
8. En conclusion
Comme dit au début de cet exposé, les lésions cérébrales consécutives à un accident sont une affaire sérieuse. Cependant, dans de nombreux cas, tout se termine bien. Les facteurs qui déterminent une issue défavorable sont principalement l'âge (élevé) et un Glasgow Coma Score (bas) à l'admission. Sur la base de ces données, on peut prévoir quelque peu le pronostic.
Il s'agit d'épanchements de sang en dehors de la dure-mère, directement sous le crâne (Fig. 1). Ils apparaissent à la suite d'un coup à la tête (par exemple lors d'une chute à bicyclette), provoquant une fissure du crâne. Surtout chez les jeunes, il peut alors se produire une hémorragie artérielle entre les méninges et le crâne. Puisqu'il s'agit d'un saignement artériel, il peut être rapidement important. Il comprime ensuite le cerveau sous-jacent et occasionne une perte de conscience et un coma, entraînant le décès si on n'intervient pas rapidement..

Figure 1 : Image d'un hématome épidural près d'une crâniotomie. L'hématome est au-dessus de la dure-mère, directement sous le crâne. Le crâne présente une fissure, qui est la cause de la déchirure et du saignement de l'artériole de la dure-mère. Le saignement est très rapide et conduit en quelques heures à une collection sanguine potentiellement mortelle.
Si, lors de la fissure, une artériole de la dure-mère est déchirée, il se produit un saignement artériel qui, après quelques heures, donne lieu à un gros hématome avec pression sur le cerveau. Il y d'abord des maux de tête croissants, de la somnolence et enfin une inconscience par compression du cerveau. Dans l'intervalle, il peut n'y avoir aucune plainte (à l'exception de légers maux de tête, parfois) de sorte qu'il semble ne rien se passer. Le diagnostic est confirmé par le scanner, où l'hémorragie apparaît comme une tache en forme de lentille à l'extérieur du cerveau.
En conséquence, le cerveau est repoussé vers l'autre côté du crâne. L'opération consiste à créer un orifice ou un volet (crâniotomie) à l'endroit où doit se trouver l'hématome d'après le scanner. On voit immédiatement les caillots qui ont repoussé vers l'intérieur la dure-mère et le cerveau, en dessous. Les caillots sont enlevés, l'artère qui saigne est identifiée, et l'hémorragie, arrêtée. Si un hématome épidural est opéré à temps, la récupération est généralement bonne. Le délai avant que la compression n'occasionne des dommages irréparables est cependant court. C'est pourquoi ces patients sont admis en observation aux soins intensifs. Si leur état de conscience se détériore rapidement, ils doivent être immédiatement opérés.
L'intervention consiste en une trépanation. Un morceau de la voûte crânienne est enlevé au-dessus de l'hémorragie. En effet, le chirurgien doit pouvoir arrêter le saignement et retirer le caillot de sang immédiatement. Ensuite, le volet osseux est généralement replacé, bien que le chirurgien puisse décider de le faire dans un deuxième temps. S'il s'agit de patients jeunes, sans coma prolongé, soignés dans un centre de neurochirurgie reconnu (comme le service de neurochirurgie de l'AZ Nikolaas) le pronostic est habituellement favorable, contrairement à celui de l'hématome sous-dural.
Suivi
Suivi/Récupération
La récupération dépend principalement de l'importance et de l'emplacement de l'hémorragie et des lésions cérébrales possibles.
Pour une récupération aussi rapide que possible, plusieurs disciplines doivent être impliquées :
- Kinésithérapeute
Le kinésithérapeute travaille principalement sur le réapprentissage d'une posture et de mouvements normaux. - Logopède
Le logopède se concentre sur le langage, la parole et la déglutition. - Diététicien
Le diététicien est impliqué dans les problèmes d'alimentation, tels qu'un apport alimentaire inadéquat. - Ergothérapeute
L'ergothérapie vise à réapprendre aux gens à se livrer à leurs activités quotidiennes, d'une façon aussi autonome et sûre que possible. - Assistance médicosociale
Le travailleur social se focalise sur la situation à la maison, par exemple l'organisation des soins à domicile - Médecin de revalidation
Le médecin de revalidation est consulté pour, entre autres, le traitement de suivi après la sortie.
Les disciplines impliquées au cours du séjour dans le service de neurochirurgie de l'AZ Nikolaas dépendent de chaque situation. Le neurochirurgien, les infirmières, les kinésithérapeutes, les kinésithérapeutes et l'infirmière sociale se concertent, lors d'une séance multidisciplinaire hebdomadaire, sur les soins à appliquer. De cette façon, un plan de traitement personnalisé est établi. Si plusieurs disciplines sont impliquées dans le traitement et la revalidation, on parle d'équipe multidisciplinaire. Cette équipe multidisciplinaire, qui comprend le neurologue et les infirmières, a une consultation conjointe, une fois par semaine. La revalidation n'a pas lieu au service de neurochirurgie lui-même mais dans un centre de revalidation, associé ou non à notre hôpital.
Hémoraggies intradural
De subdurale bloeding (of subduraal hematoom) is een bloeding tussen het harde hersenvlies (Dura Mater) en spinnenwebvlies (Arachnoïdea).
CT-beeld van een subduraal hematoom (De witte vlekken bij de pijlen is bloed).
Ontstaanswijze
De hersenen worden omgeven door drie hersenvliezen (van buiten naar binnen): het harde hersenvlies (dura mater), het spinnenwebvlies (arachnoidea) en het zachte hersenvlies (pia mater). Bij een subduraal hematoom, gaat het om een bloeding die ontstaat tussen het harde hersenvlies en het spinnenwebvlies.
In deze ruimte lopen kleine bloedvaatjes. Deze bloedvaatjes kunnen scheuren, als gevolg van een schedeltrauma. Dit leidt tot het ontstaan van een hematoom. Dit hematoom kan door zijn groei druk uitoefenen op de onderliggende hersenen. Met als gevolg dat de bloedvoorziening gecomprimeerd wordt, wat leidt tot uitvalsverschijnselen. Het hematoom kan acuut ontstaan na een schedeltrauma, of het geeft pas na enige tijd enkele symptomen, afhankelijk van hoe groot het trauma is.
Patiënten die vaak vallen (epilepsie, ziekte van Parkinson, alcoholisme) en patiënten die bloedverdunnende medicatie tot zich nemen, hebben een verhoogd risico op het krijgen van deze aandoeningen.
Vermits bij ouderen de Dura Mater stevig verkleefd zit met het schedelbot, zien we relatief meer subdurale dan epidurale bloedingen. Deze laatste zien we vooral bij jongeren.
Klinische verschijnselen
Het begin is vaak sluipend met toegenomen slaperigheid en geleidelijk of acuut ontstaan van uitvalsverschijnselen. De uitvalsverschijnselen zijn niet altijd aanwezig, wat met name het geval is bij jongere patiënten. In een later stadium ontstaat een beeld waarbij spraken is van een wisselend gedaald bewustzijn. Het meest constante neurologische symptoom (ca 80%) is het wisselend gedaalde bewustzijn al dan niet samengaand met psychische veranderingen. Bij een acuut en groot subduraal haematoom ontstaat meestal vlug een toestand van coma, voorafgegaan door een halfzijdige verlamming. De prognose wordt bepaald door :
- de leeftijd
- de klinische conditie bij opname (hoe slechter de patiënt, hoe slechter de prognose)
- de snelheid en kwaliteit van de heelkundige behandeling
- de bijkomende hersenschade. Meestal is er naast het subdurale bloed ook een beschadiging (contusie) van de hersenen zelf. De chirurg kan wel het bloed wegnemen, maar kan niets doen aan de hersenbeschadiging.
Diagnostiek
Met een CT-scan kan men de bloeding zichtbaar maken.
Therapie
Stabiele kleine hematomen worden spontaan, door het lichaam, geresorbeerd. In alle overige gevallen is een chirurgische interventie noodzakelijk (ontlediging via twee boorgaten of trepanatie).
Trepanatie
De operatie kan zowel onder plaatselijke verdoving als onder algehele narcose worden uitgevoerd. Via een klein sneetje in de hoofdhuid worden één of enkele boorgaten gemaakt precies boven de plaats waar het hematoom zich volgens de CT- of MRI-scan bevindt. Via het boorgat wordt een gaatje in de dura geknipt, waardoorheen men al direct het donkere hematoom naar buiten ziet vloeien. Door het gaatje in de dura wordt een slangetje in het hematoom gebracht en via het slangetje wordt het hematoom weggespoeld.
Tenslotte wordt het slangetje aangesloten op een reservoir dat gedurende enkele dagen blijft zitten. In het reservoir kunnen eventuele hematoomresten worden opgevangen. Het reservoir wordt geregeld ontledigd en het slangetje wordt meestal na enkele dagen verwijderd als het reservoir zich niet meer vult.Bij grotere bloedingen wordt echt een schedelluik gemaakt om goed alle bloed te kunnen verwijderen. Dit botluik wordt niet altijd onmiddellijk teruggeplaatst.
Na de operatie herstellen de beste patiënten zich voorspoedig: voorheen bewusteloze patiënten worden wakker, de hoofdpijn, de verlammingen en de spraakstoornissen verdwijnen snel en na enkele dagen kunnen de patiënten weer grotendeels of geheel hersteld naar huis. Als er te veel negatieve factoren de prognose beïnvloeden kan de patiënt uiteindelijk, ondanks perfecte behandeling, toch nog overlijden.
Voorbeeld
In onze dienst werd deze oudere man geopereerd. Hij is op leeftijd, woont allen en volledig zelfredzaam. Hij helpt in het verenigingsleven.
Thuis valt hij van de trap en wordt via de MUG opgenomen op de dienst spoedgevallen van het AZ Nikolaas.
Op het moment van opname is hij comateus. Vermits hij echter nog zeer actief was voor deze val, wordt geopteerd om deze man een kans te geven.
We zien een aanzienlijke hoeveelheid bloed links tussen de schedel en de hersenen. Er is ook een ‘shift’ van de middellijn in de hersenen. Dit wijst op te veel druk in de schedel.
Na de ingreep, waarbij in urgentie het bloed wordt verwijderd, is het resultaat niet bijzonder ; de patiënt overleeft het, maar is gedesoriënteerd en links verlamd. Hij is evident niet langer zelfredzaam, maar hulpbehoevend. De zoon heeft een wilsbeschikking waarin duidelijk wordt dat de man zo niet verder wil. Deze wilsbeschikking is niet rechtsgeldig (de belanghebbende zoon heeft getekend als getuige). Wij zijn dan ook als arts gebonden aan onze medische code waarbij wij steeds ons best doen voor onze patiënt.
Achteraf kan men zich afvragen of het niet voor alle partijen beter was geweest om niets te doen. Op het moment van de acute beslissing om iets te doen weet niemand wat de afloop zal zijn en is er steeds het voordeel van de twijfel en de plicht van de arts om te doen wat hij met zijn kennis en ervaring meent het beste te zijn voor de patiënt. Nogal eens dikwijls resulteert dit in spectaculaire resultaten (zie patiëntengetuignis intracerebrale bloeding), maar soms ook niet. De arts kan op het acute moment geen rechter spelen tussen dood en leven, maar, moet, in eer en geweten, doen wat hij meent het beste te zijn voor zijn patiënt.
Nazorg
Nazorg/Herstel
Het herstel hangt voornamelijk af van de grootte en plaats van de bloeding en eventueel bijkomende hersenbeschadigingen.
Om het herstel zo voorspoedig mogelijk te laten verlopen zijn er diverse disciplines die ingeschakeld kunnen worden:
- Fysiotherapeut
De fysiotherapeut werkt voornamelijk aan het opnieuw leren van normale houding en beweging. - Logopedist
De logopedist schenkt aandacht aan taal, spraak en slikken. - Diëtist
De diëtist wordt ingeschakeld bij problemen met de voeding, zoals onvoldoende voedselinname. - Ergotherapeut
De ergotherapie heeft als doel om mensen weer zo zelfstandig mogelijk en op veilige wijze de dagelijkse activiteiten uit te leren voeren. - Medisch maatschappelijk werk
De maatschappelijk werker besteedt aandacht aan de thuissituatie, zodat er bijvoorbeeld thuiszorg kan worden geregeld - Revalidatiearts
De revalidatiearts wordt om advies gevraagd over onder andere de vervolgbehandeling na het ontslag.
Welke disciplines tijdens uw opname in de dienst Neurochirurgie van het AZ Nikolaas worden ingeschakeld hangt af van uw persoonlijke toestand. Er wordt door de neuro-chirurg en verpleegkundigen en de kinesisten en de fysiotherapeuten en de sociaal verpleegkundige tijdens een wekelijks multi-disciplinair overleg gekeken welke zorg voor u van toepassing is. Op deze manier wordt er een persoonlijk behandelplan opgesteld.
Als er meerdere disciplines betrokken zijn bij uw behandeling en herstel, noemen we dit een multidisciplinair team. Dit multidisciplinaire team, waar ook de neuroloog en de verpleegkundigen bij horen, hebben een keer in de week een gezamenlijk overleg.
De revalidatie gebeurt niet op de dienst Neurochirurgie zelf maar in een revalidatiecentrum al dan niet verbonden aan ons ziekenhuis.