1. Anatomie
La colonne vertébrale ou rachis - joue un rôle central dans l'appareil locomoteur. Elle est constituée de 7 vertèbres cervicales, 12 vertèbres thoraciques, 5 vertèbres lombaires et du sacrum. Entre deux corps vertébraux se situe chaque fois un disque intervertébral. Ces 23 disques augmentent l'élasticité et les possibilités de mobilité de la colonne vertébrale. Bien qu'une hernie puisse théoriquement survenir au niveau de n'importe quel disque intervertébral, en pratique, seuls les trois disques inférieurs sont importants. Les hernies du rachis cervical constituent une catégorie à part que nous ne détaillerons pas davantage ici.
Les hernies les plus fréquentes se situent entre la 4e et la 5e et entre la 5e vertèbre lombaire et le sacrum. À ce niveau surviennent 90 % de l'ensemble des hernies. Les 10 % restants se situent un étage plus haut. Le disque intervertébral est constitué d'un noyau élastique entouré d'un anneau fibreux. La face postérieure du canal vertébral est formée par les arcs vertébraux qui se rejoignent pour former l'épine dorsale, et entre lesquels est tendu un solide ligament. Au niveau du canal rachidien se trouve la moelle épinière, qui ne va toutefois pas plus loin que la première vertèbre lombaire. Sous ce niveau, on ne retrouve plus que les racines nerveuses qui descendent dans le canal rachidien en abandonnant à chaque niveau une racine gauche et une racine droite quittant le canal vertébral entre deux vertèbres.
2. Dégénérescence discale
Au fil des ans, le noyau du disque intervertébral (noyau pulpeux) diminue de volume par dessiccation. C'est ce qui explique que notre taille diminue avec l'âge.
Ceci est clairement visible à l'imagerie par résonance magnétique (IRM), qui offre une sensibilité particulière pour les liquides.
Sur cette image, vous pouvez voir que le disque intervertébral inférieur n'est plus gris mais noir, ce qui signifie que le noyau a perdu son hydratation et donc sa fonction d'amortisseur des chocs. Ceci ne signifie pas encore la survenue de lombalgies (douleurs dorsales basses).
Ce tableau est parfaitement normal et s'intègre dans le processus de vieillissement normal. Lorsque cependant la paroi externe du disque commence à présenter des déchirures, des lombalgies peuvent apparaître. Ces déchirures peuvent également s'observer à l'IRM, et sont souvent à l'origine de douleurs dorsales soudaines et intenses (lumbago) avec une forte limitation de la mobilité.
La douleur chronique consécutive à ces déchirures apparaît généralement lorsque l'on est levé depuis un certain temps et augmente avec les activités. Suite à la dégénérescence discale, la hauteur du disque intervertébral diminue, ce qui amène les vertèbres à se tasser les unes sur les autres, avec surcharge des petites articulations du dos (appelées facettes).
On comprend alors que l'ensemble du segment mobile entre deux vertèbres soit dégradé. Ceci se traduit généralement par des lombalgies chroniques, particulièrement marquées au lever et après des périodes prolongées assises, couchées ou debout. Les douleurs s'améliorent lorsque l'on est en mouvement depuis un moment.
Tous ces problèmes peuvent entraîner des douleurs avec un traitement spécifique. Dans les cas extrêmes, elles peuvent même justifier une correction chirurgicale. Pour toutes ces affections, un traitement chirurgical électif est possible. Il faut cependant que votre médecin pose le diagnostic correct. Ceci n'est pas toujours simple et nécessite parfois des examens complémentaires, comme une discographie, au cours de laquelle on évalue au moyen de produit de contraste la lésion du disque intervertébral.
3. Traitement chirurgical de
- Lésion du noyau pulpeux
le noyau pulpeux peut être remplacé par un noyau de synthèse. Ce dernier peut être placé par différentes voies. Soit par l'abdomen (par voie ventrale), soit par voie dorsale ou par une incision dans la région lombaire. On effectue une petite ouverture de l'anneau fibreux, par laquelle on retire le résidu du noyau pulpeux. On introduit ensuite en place le nouveau noyau, un hydrogel contenu dans une coque de polyéthylène offrant les mêmes propriétés d'amortisseur des chocs que le noyau original. Cette intervention s'applique uniquement au rachis lombaire. - Disque abîmé
lorsque tant le noyau pulpeux que l'anneau fibreux sont dégradés à un point tel qu'ils entraînent des douleurs, on peut remplacer la totalité du disque. Le disque altéré est alors remplacé par une prothèse. Celle-ci tente d'imiter les mouvements d'un disque normal, mais elle n'offre pas la fonction d'amortisseur d'un disque sain. Le placement de ce disque peut uniquement s'effectuer par voie abdominale. Cette technique est utilisée au niveau du rachis cervical et lombaire. - Segment atteint (disque + facette articulaire)
Dans ce cas, nous ne pouvons actuellement réaliser qu'une arthrodèse, c'est-à-dire la fixation de l'ensemble du segment mobile. On peut comparer cette intervention avec l'immobilisation d'un bras ou d'une jambe après une fracture afin de supprimer la douleur. En plaçant une plaque ou un plâtre, on fait disparaître la douleur. Il en va de même face à un segment dorsal douloureux et usé que l'on immobilise. On dispose à cet égard de différentes options thérapeutiques. Le principe est de supprimer toute possibilité de mouvement au niveau de ce segment (deux vertèbres + disque + facette articulaire), avec pour résultat une diminution significative de la douleur. Cette technique peut s'appliquer à tous les niveaux du rachis. Dans notre service, on a utilisé et on utilise différentes techniques pour évaluer laquelle est la plus adaptée dans votre cas particulier.
4. La hernie
L'usure ou la dégénérescence d'un disque intervertébral est un processus normal qui survient à un degré plus ou moins important chez chacun. Souvent, les maux de dos ou les hernies sont plus fréquentes dans certaines familles. Les travaux lourds où l'on se penche souvent, où l'on soulève des charges, peuvent augmenter les maux de dos, mais ils ne provoquent pas la hernie. Les hernies sont aussi fréquentes chez les personnes ayant des activités légères. Il est frappant de constater que la chirurgie du dos est beaucoup plus fréquemment requise chez les fumeurs et que ceux-ci obtiennent de moins bons résultats que les non-fumeurs. En cas de dégénérescence, le disque intervertébral peut faire une saillie, et on peut observer une déchirure de l'anneau fibreux. Ceci peut entraîner la protrusion de portions du noyau vers l'avant en direction du canal rachidien. Généralement, l'anneau se déchire à l'endroit le plus faible, et c'est précisément où la racine nerveuse quitte le canal rachidien. Tout le monde peut être victime d'une hernie et on ignore pourquoi certains sont affectés et d'autres pas. On constate néanmoins que les hernies sont quelque peu plus fréquentes dans certaines familles.
Généralement, la hernie est précédée de maux de dos. Beaucoup de patients ont déjà eu un tour de rein. Les manifestations de la hernie comprennent cependant une douleur qui irradie vers la jambe, éventuellement avec une sensation d'endormissement ou d'irritation. Cette douleur concerne le territoire du nerf comprimé. Une compression du nerf peut entraîner une perte de fonction de ce nerf.
La fonction du nerf est double : innerver les muscles mais également un territoire cutané. Chaque nerf a son propre territoire musculaire et cutané. Les troubles qui peuvent survenir peuvent comprendre la paralysie d'un ou plusieurs muscles, une sensation d'irritation ou une insensibilité. Lorsque l'on tousse, éternue ou effectue un effort, la pression au niveau du canal rachidien est augmentée. Ceci peut comprimer la racine nerveuse et augmenter la douleur irradiée. La description de la douleur irradiée et sa provocation éventuelle lors de l'examen permet déjà souvent d'identifier le nerf concerné.
5. Établissement du diagnostic
Pour démontrer que la douleur au niveau d'une jambe est effectivement provoquée par la protrusion du disque intervertébral, des examens complémentaires sont nécessaires.
Trois types d'examen entrent en considération :
- CT-scan
Lorsque le diagnostic est clair et que les patients ne sont pas trop gros, cet examen peut fournir des informations anatomiques suffisantes. - Examen en contraste du canal rachidien (caudagraphie), éventuellement complété d'un CT-scan. Dans l'état actuel des techniques et des disponibilités en matériel, cet examen est le plus clair et offre le plus d'informations.
- IRM
Cet examen est en plein essor et remplacera vraisemblablement à terme la caudagraphie. À l'heure actuelle, le nombre d'appareils est insuffisant et la qualité de l'examen n'est pas toujours comparable à celle de l'examen en contraste.
6. L'opération
Toute hernie ne doit pas être opérée. Moyennant le repos et la physiothérapie, 70 à 80 % de l'ensemble des hernies guérissent spontanément. Il ne faut donc pas décider trop rapidement d'opérer. D'un autre côté, si l'on attend trop longtemps, la récupération après l'intervention peut être plus lente. En général, on préconise de ne pas opérer avant six semaines (sauf indication d'intervention en urgence), mais bien dans les six mois en cas de persistance des plaintes.
Il existe deux types d'indications opératoires :
- Absolues
Lorsque l'atteinte du nerf est très sévère, au point par exemple d'entraîner des symptômes de paralysie. Par ailleurs, la perte de fonction musculaire est presque toujours une raison de conseiller une intervention. - Relatives
Lorsque la douleur est telle que le patient en souffre au point de ne plus pouvoir bien fonctionner. Le profil subjectif de plaintes joue donc un rôle décisif, de sorte que le patient doit lui-même décider si une opération doit ou non être réalisée, moyennant naturellement l'existence d'une indication. L'opération est réalisée sous narcose complète, le patient est en position genu-pectorale ou sur le ventre. Au-dessus du niveau concerné, on réalise une incision cutanée de 8 à 12 cm, après quoi on écarte les muscles le long du dos sur le côté des arcs vertébraux. Le ligament qui se situe entre les arcs vertébraux est ensuite incisé et partiellement réséqué. Ceci permet de libérer les racines nerveuses qui émergent à gauche et à droite sous le niveau du disque intervertébral. Sous le nerf, on peut alors généralement observer une protrusion du disque intervertébral avec parfois un fragment libre dans le canal médullaire. Celui-ci est réséqué, après quoi l'espace intervertébral complet est nettoyé, sans quoi une nouvelle hernie pourrait plus facilement survenir à l'avenir (récidive). Après l'intervention, une cicatrice se forme entre les deux vertèbres et les vertèbres ne s'appuient pas véritablement l'une sur l'autre.
7. Traitement de la hernie discale
Le chirurgien choisira en fin de compte avec le patient le meilleur traitement pour le problème de dos. Il proposera une technique chirurgicale déterminée pour soulager le patient. Nous reprenons ci-dessous quelques-unes de ces techniques avec chaque fois une courte description du diagnostic, une illustration radiographique et un bref descriptif de la technique chirurgicale, parfois complétés d'un film d'animation ou d'une compilation de véritables clichés chirurgicaux. La nature de la technique chirurgicale choisie dépend de l'objectif de l'intervention.
Quel est l'objectif d'une intervention ?
- Libérer le nerf :
- Nucléolyse percutanée
- Discectomie micro-endoscopique
- Libérer le nerf + réparer le noyau pulpeux
- Prosthetic disc nucleus (PDN)
- Injectable Disc Nucleus (IDN)
- Libérer le nerf + restauration complète du disque
- Arthrodèse (Trabecular Metal)
- Prothèse de disque (Maverick)
7.1. Libérer le nerf :
7.1.1. Nucléolyse percutanée
Nous avons déjà vu dans les images neurochirurgicales que le nerf peut être comprimé par une hernie. Si toutefois l'anneau fibreux n'est pas encore complètement déchiré, le chirurgien peut choisir de pulvériser une portion du noyau pulpeux afin de pouvoir l'aspirer partiellement. Ceci diminue donc la pression dans le disque intervertébral, ce qui permet à l'anneau de recouvrer sa forme initiale.
Cette technique s'effectue sous anesthésie locale avec un séjour de quelques heures en hôpital de jour. Le chirurgien place une aiguille relativement grande dans le disque intervertébral. C'est via cette aiguille que s'effectue le traitement.
Le grand avantage de cette technique est qu'elle évite une véritable opération.
L'inconvénient est le fait que les chances de guérison complète ne sont pas aussi élevées que lors d'une discectomie micro-endoscopique et que ce traitement (l'aiguille spéciale) n'est pas remboursé par la mutualité (1000 €).
7.1.2. iscectomie micro-endoscopique ou MED
Lorsque l'anneau est véritablement déchiré ou qu'il y a peu de chances d'amélioration avec une nucléolyse percutanée, le chirurgien proposera une MED.
Cette technique implique une hospitalisation de 24 heures (donc une nuit à l'hôpital) sauf en cas d'intervention sous anesthésie locale.
Il s'agit donc ici d'une véritable opération avec une incision de 16 mm au niveau du dos. On introduit ensuite un endoscope sur lequel peut se placer une caméra. Le neurochirurgien suit l'intervention sur un moniteur. En une trentaine de minutes environ, il peut atteindre le nerf comprimé et le libérer en supprimant la hernie.
Le dessin illustre la vertèbre, l'anneau fibreux déchiré, au travers duquel le noyau fait une hernie et ensuite la technique de MED avec l'endoscope auquel est raccordée une caméra et via lequel le chirurgien peut éliminer la hernie.
L'inconvénient de cette technique est le fait qu'il s'agit d'une véritable intervention. L'avantage est que l'hospitalisation est de très courte durée et que les résultats sont très positifs (95 % des patients sont satisfaits après un an).
Lorsqu'un nerf est comprimé par une hernie discale et que de surcroît le noyau pulpeux est à ce point altéré qu'il n'en subsiste quasiment rien, le neurochirurgien peut proposer d'éliminer la hernie et de placer par la même occasion un nouveau noyau pulpeux. Cette intervention est généralement réalisée chez des sujets jeunes présentant une hernie discale importante et soudaine. Le noyau pulpeux en soi peut être remplacé par un noyau de synthèse. Celui-ci peut être placé par différentes voies, par voie abdominale, par voie dorsale ou via une incision dans la région lombaire. On réalise une petite ouverture au niveau de l'anneau fibreux à travers laquelle on élimine les résidus du noyau pulpeux. On place ensuite le nouveau noyau, un hydrogel emballé dans une coque de polyéthylène offrant les mêmes propriétés d'amortissement des chocs que le noyau original. Cette chirurgie s'applique uniquement au niveau lombaire.
L'avantage est théorique ; le noyau enlevé est remplacé par un neuf. Nous pensons que ceci permet de restaurer au mieux le disque et donc la fonction. Pour cette théorie, on ne dispose en 2004 d'aucune preuve scientifique. L'inconvénient est l'introduction d'un corps étranger et le coût (€1000) qui n'est pas intégralement remboursé par la mutualité.
7.2.2. Injectable disc nucleus (IDN)
Pour cette technique, on suit le même raisonnement que pour le PDN (voir plus haut) mais plutôt que de placer un noyau artificiel, celui-ci est injecté au niveau du noyau. Il s'agit d'un conglomérat d'élastine et de soie qui offre les mêmes caractéristiques élastiques et biodynamiques qu'un noyau sain et peut donc le remplacer. L'utilisation en pratique est purement expérimentale. Si un chirurgien propose cette technique, il demandera votre accord quant à l'inclusion dans cette étude.
Figure : Vous voyez ici comment le produit (IDN) est appliqué à travers l'anneau au niveau du noyau.
Ce graphique compare l'élasticité d'un noyau normal 'natif', d'un noyau réparé par IDN et d'un noyau remplacé après une cure chirurgicale classique de hernie inguinale. Vous voyez clairement que l'IDN restaure l'élasticité originale.
7.3. Libération du nerf + restauration complète du disque
Lorsque tant le noyau pulpeux que l'anneau fibreux sont à ce point altérés qu'ils entraînent des douleurs, la totalité du disque peut être remplacée. Le disque atteint est alors remplacé. Soit nous fixons les deux vertèbres entre elles (= arthrodèse), soit nous remplaçons la totalité du disque par une véritable prothèse. Les deux techniques ont des avantages et des inconvénients. Votre chirurgien examinera ceux-ci avec vous et optera en concertation avec vous pour la meilleure solution à votre problème.
7.3.1 Arthrodèse (spondylodèse) lombaire.
7.3.1.1 Introduction
Le terme spondylodèse désigne la fixation de vertèbres entre elles. Dans le texte qui suit, il s'agit uniquement de la fixation de vertèbres du rachis lombaire. Cette intervention est réalisée depuis de nombreuses années, mais elle devient de plus en plus populaire depuis quelques temps grâce à l'avènement de matériaux modernes qui permettent d'intervenir de façon plus sûre et plus efficace.
Cette technique peut être utilisée sur la totalité du rachis. Dans notre service, différentes techniques sont et ont été utilisées pour évaluer le meilleur choix dans votre cas particulier. Nous utilisons généralement le Trabecular Metal, un nouveau produit constitué de Tantale, un métal.
Figure 1: Photographie en microscopie électronique du Trabecular Metal. Ce matériau offre la propriété d'être très solide, de ne pas être rejeté par l'organisme et de favoriser la fusion entre deux vertèbres.
Figure 2: Illustration de Trabecular Metal entre la cinquième vertèbre lombaire et le sacrum.
7.3.1.2. Indications
Une indication qui ne fait aucun doute est ce qu'on appelle l'instabilité. Celle-ci peut être par exemple la conséquence d'une fracture ou d'une tumeur. La discussion porte en fait sur la nécessité d'une spondylodèse en cas d'instabilité consécutive à des processus d'usure ou à des altérations dégénératives. Il s'agit en réalité de manifestations du vieillissement qui surviennent plus rapidement chez certains sujets que chez d'autres. Les manifestations sont dues principalement à la perte d'élasticité du disque intervertébral, à l'augmentation des tailles des articulations entre les arcs vertébraux (facettes) et à l'épaississement du ligament qui court entre les arcs vertébraux. Ceci se traduit par un rétrécissement du canal vertébral et par une augmentation de la mobilité entre les vertèbres. Ceci peut entraîner un glissement des vertèbres l'une par rapport à l'autre, qui est très manifeste sur les radiographies. La discussion se partage quant à savoir si l'augmentation de la mobilité sans glissement doit être considérée comme une instabilité, si celle-ci est la cause des problèmes et s'il faut intervenir. Les opérations impliquant une résection complète des arcs vertébraux (laminectomie) pour faire de la place aux nerfs émergeants entraînent par définition une instabilité. À court terme, cela ne pose pas problème. Les plaintes sont généralement bien améliorées. Il semble toutefois qu'à plus long terme, des problèmes puissent survenir en raison de l'instabilité créée, de sorte qu'aujourd'hui, on donne souvent la préférence à la combinaison d'une laminectomie plus étendue avec fixation par voie postérieure. À l'heure actuelle, on est de plus en plus convaincu que les douleurs dorsales peuvent être la conséquence de phénomènes d'usure entraînant une instabilité. On évoque en outre plutôt des micro-mouvements, sans qu'un glissement net puisse être visible à la radiographie. Cette augmentation minime de la mobilité entraîne d'une part des douleurs dorsales, d'autre part une aggravation du phénomène d'usure, ce qui crée un cercle vicieux. Lorsque, suite à l'épaississement des ligaments et des facettes articulaires, l'espace à l'intérieur du canal vertébral devient trop restreint, une pression sur une ou plusieurs racines nerveuses est possible. Ceci s'observe dans la portion inférieure de la colonne lombaire. Cette compression peut entraîner des douleurs ou des pertes de fonction dans le territoire des nerfs concernés. Alors que dans le cas d'une hernie, il s'agit souvent d'une seule racine nerveuse, plusieurs racines sont généralement concernées en cas de rétrécissement. La douleur survient généralement à la marche car la bascule du bassin à la marche ainsi que l'augmentation de la courbure de la colonne lombaire (lordose) peut véritablement obturer l'émergence des racines nerveuses. Ceci se traduit par des douleurs voire par une perte de fonction du nerf, telle que sensation d'insensibilité ou de perte de force. Un examen psychologique fait souvent partie du protocole standard. Cet examen a pour but d'évaluer comment le patient vit ses manifestations, ce qu'il attend d'une intervention et comment la revalidation qui suivra pourra se réaliser au mieux.
7.3.1.3. L'opération
La colonne lombaire peut s'aborder tant par l'avant que par l'arrière.
- Par l'avant
Cette intervention peut être soit « ouverte », c'est-à-dire via une opération de l'abdomen, pour arriver derrière la cavité abdominale, soit par endoscopie. L'intervention consiste à retirer le disque intervertébral, après quoi on introduit dans l'espace créé une sorte de « cage ». Dans certains cas, on traite plus d'un disque. Il n'y a pas de « meilleure » méthode. Cela dépend de la préférence du chirurgien et de la situation du patient. Par cette approche antérieure, il est plus difficile d'atteindre les racines nerveuses, surtout lorsque la compression est située à l'arrière. Cette intervention est généralement effectuée pour des plaintes dorsales.
- Approche arrière invasive
L'approche est la même que pour une hernie ordinaire. Après libération des racines nerveuses par suppression des arcs vertébraux et des ligaments, éventuellement combinée à la suppression du disque intervertébral, la fixation peut s'effectuer par cage et/ou vis et tige et/ou plaque. La fixation est immédiatement stable à l'exercice, un des grands avantages de la méthode. Les vis et plaques assurent une immobilité solide du segment. Celui-ci peut donc se consolider, ce qui prend environ trois mois de sorte qu'en vérité, la fixation n'est plus nécessaire par la suite. Les vis ne sont toutefois que rarement ou jamais retirées.
7.3.1.4.Risques
Dans les grandes lignes, les risques sont les mêmes que pour toute opération du dos. S'ajoutent toutefois les risques liés à l'introduction du matériel et au matériel lui-même. Les nerfs doivent être manipulés, ce qui peut entraîner des lésions. Le matériel lui-même peut se détacher, se rompre ou se déplacer. Malgré une technique soigneuse et une grande expérience, ce type de complication ne peut être évité totalement. Heureusement, les cas sont relativement rares.
7.3.2. Prothèse discale lombaire.
Celle-ci tente d'imiter les mouvements d'un disque normal mais elle n'a pas la fonction d'amortisseur d'un disque sain. Le placement de ce disque peut uniquement s'effectuer par voie ventrale. Cette technique est utilisée au niveau de la colonne cervicale et de la colonne lombaire.
Figure : Vous voyez ici l'objectif de l'intervention. Une prothèse mobile est placée au niveau du disque intervertébral malade entre la cinquième vertèbre lombaire et le sacrum. Le disque lui-même est constitué de deux plaques de titane et une articulation à billes au milieu. Ce disque vertébral de synthèse est choisi sur mesure. Les résultats de ces études ont été communiqués lors de congrès internationaux et publiés (voir annexes scientifiques). L'avantage théorique de cette technique est qu'un segment mobile (finalement une articulation) est remplacé par un autre, fut-il de synthèse. La mobilité reste ainsi optimale et les disques adjacents ne subissent pas de contrainte supplémentaire. L'inconvénient est que l'on ne dispose pas de données scientifiques suffisantes pour pouvoir considérer de façon irréfutable cette technique comme la meilleure pour le traitement d'un disque intervertébral malade. Un deuxième inconvénient est le coût (2500 €), non remboursé par votre mutualité.