1. Anatomie
De wervelkolom heeft een centrale plaats in het bewegingsapparaat. Hij bestaat uit 7 nekwervels, 12 borstwervels, 5 lendenwervels en het heiligbeen. Tussen twee wervellichamen ligt telkens een tussenwervelschijf, en deze 23 schijven verhogen de elasticiteit en de bewegingsmogelijkheden van de wervelkolom. Hoewel een hernia theoretisch van iedere tussenwervelschijf kan voorkomen, zijn voor de praktijk alleen de drie onderste tussenwervelschijven van belang. De hernia's van de halswervelkolom vormen een categorie apart waarop hier niet nader wordt ingegaan.
De meest voorkomende hernia's liggen tussen de 4e en de 5e en tussen de 5e lendenwervel en het heiligbeen. Op deze niveaus treden 90% van alle hernia's op, de overige 10% zitten een etage hoger. De tussenwervelschijf bestaat uit een elastische kern die omgeven is door een vezelige ring. De achterkant van het wervelkanaal wordt gevormd door de wervelbogen die in een doornuitsteeksel uitlopen, en waartussen een stevig band is uitgespannen. In het wervelkanaal bevindt zich het ruggenmerg dat echter niet verder reikt dan de eerste lendenwervel. Onder dit niveau zijn er alleen nog zenuwwortels die in het wervelkanaal verlopen, en waarvan er telkens een links en een rechts tussen twee wervels door het wervelkanaal verlaten
2. Discusdegeneratie
Door de jaren heen neemt de kern van de tussenwervelschijf (nucleus pulposus)in volume af door uitdroging. Hierdoor worden we trouwens met de jaren wat kleiner.
We kunnen dit goed zien op een magnetisch resonantie (MR)beeld, met speciale gevoeligheid voor vocht.
Op dit beeld ziet U de onderste tussenwervelschijf die niet meer grijs zit, maar zwart, wat betekent dat de kern zijn vocht en dus zijn schokdempende functie kwijt is. Dit wil nog niet zeggen dat er lage rugpijn ontstaat.
Dit beeld is perfect normaal en past binnen een normaal verouderingsproces. Wanneer echter ook de buitenste band van de schijf scheurtjes begint te vertonen, kan deze aanleiding geven tot lage rugpijn. Zulke scheurtjes kunnen ook op MR beelden gezien worden en zijn vaak de oorzaak van plotse hevige lage rugpijn (lumbago) met sterke bewegingsbeperking.
De chronische pijn t.g.v. deze scheurtjes treedt meestal op als we al een tijdje opzijn en neemt dan toe naarmate we meer doen. Als gevolg van de discusdegeneratie wordt de hoogte van de tussenwervelschijf kleiner, waardoor de wervels wat meer op elkaar zakken en waardoor er een overbelasting bestaat van de kleine gewrichten (facetgewrichten genoemd), achteraan in de rug.
Nu kunnen we stellen dat heel het mobiele segment tussen twee wervels schade ondervindt. Dit vertaalt zich meestal naar chronische lage rugpijn die vnl. uitgesproken is wanneer je opstaat en na lang zitten, liggen of staan. Wanneer je een tijdje in beweging bent gaat het beter.
Al deze problemen kunnen aanleiding geven tot pijn, met een specifieke behandeling. In extreme gevallen komen zij zelf in aanmerking voor chirurgische correctie. Voor elk van deze aandoeningen afzonderlijk is een electieve chirurgische behandeling mogelijk. Het komt er echter op aan dat door Uw arts de correcte diagnose wordt gesteld. Dit is niet steeds eenvoudig en vergt soms bijkomende onderzoeken zoals een discografie, waar we met contrastvloeistof nagaan hoever een tussenwervelschijf beschadigd is.
3. Chirurgische behandeling van
- Beschadigde nucleus pulposus
De nucleus pulposus op zich kan vervangen worden door een nucleus uit kunststof. Deze kan via verschillende wegen worden ingebracht. Ofwel via de buik, of via de rug of via een insnede in de lendestreek. Er wordt een kleine opening gemaakt in de annulus fibrosus, waarlangs de kapotte overblijfselen van de nucleus pulposus worden verwijderd. Vervolgens wordt de nieuwe nucleus, die een Hydrogel is verpakt in een polyethyleen jasje met dezelfde schokdempende eigenschappen als de oorspronkelijke nucleus, ter plekke ingebracht. Deze chirurgie is enkel van toepassing op de lendenwervels. - Beschadigde discus
Wanneer zowel de nucleus pulposust als de annulus fibrosust in die mate beschadigd zijn dat ze aanleiding geven tot pijn kan heel de schijf vervangen worden. De beschadigde discus wordt dan vervangen door een prothese. Deze tracht de bewegingen van een normale schijf te imiteren, doch heeft niet de schokdempende functie van een gezonde discus. Het plaatsen van deze schijf kan enkel langs voor via de buik. Deze techniek kent toepassingen t.h.v. de hals- en de lendenwervels. - Beschadigd segment (discus + facetgewrichten)
Op dit ogenblik kunnen we enkel een arhtrodese uitvoeren. D.w.z. het vastzetten van het hele mobiele segment. Vergelijk het met een immobilisatie van arm of been wanneer deze gebroken zijn en dus pijn doen. Door er een plaatje op te zetten of een gipsverband aan te leggen verdwijnt de pijn. Dit doen we dan ook met een pijnlijk en versleten rugsegment. Het wordt geïmmobiliseerd. Hiervoor zijn verschillende therapeutische opties mogelijk. In essentie komt het hierop neer dat geen beweging meer mogelijk is in het segment (twee wervels + discus+facetgewrichten), met als resultaat significant minder pijn. Deze techniek kan worden toegepast over heel de wervelkolom. In onze dienst werden en worden verschillende technieken toegepast om te kijken welke de beste is voor elk van U afzonderlijk.
4. De hernia
Slijtage of degeneratie van een tussenwervelschijf is een normaal proces dat bij iedereen in meerdere of mindere mate plaatsvindt. Vaak komen rugklachten of hernia's in bepaalde families wat meer voor. Zwaar werk met veel bukken en tillen kan wel meer rugklachten geven, maar het ontstaan van een hernia wordt er niet door veroorzaakt. Hernia's komen even vaak voor bij mensen met licht en zwaar werk. Opvallend is dat rugoperaties bij rokers veel vaker nodig zijn en ook nog tot slechtere resultaten leiden dan bij niet-rokers. Bij de degeneratie kan de tussenwervelschijf gaan uitpuilen, er kan echter ook een scheur in de vezelring optreden. Hier doorheen kunnen stukken uit de kern naar voren gedrukt worden in de richting van het wervelkanaal. Meestal scheurt de ring op de zwakste plek, en dat is precies waar de zenuwwortel het wervelkanaal verlaat. Iedereen kan een hernia krijgen, en waarom dit bij de een wel en bij de ander niet gebeurt is niet bekend. Wel zie je hernia's iets vaker in bepaalde families optreden.
Meestal gaan rugklachten aan het optreden van een hernia vooraf. Heel veel patiënten hebben wel eens een spitaanval gehad. De verschijnselen van de hernia bestaan echter uit pijn die in het been uitstraalt, eventueel met een doof of prikkelend gevoel. Deze pijn treedt op in het verzorgingsgebied van de zenuw waarop de druk wordt uitgeoefend. Druk op de zenuw kan een verlies van functie van de zenuw betekenen.
De functie van de zenuw is tweeledig: de zenuw verzorgt de spieren, maar ook een huidgebied. Iedere zenuw heeft zijn "eigen" spier en huidgebied. De stoornissen die kunnen optreden kunnen bestaan uit verlammingsverschijnselen van een of meer spieren, of een prikkelend dan wel doof gevoel. Omdat bij hoesten, niezen en persen (HNP) de druk in het wervelkanaal wordt verhoogd, dus ook de op de zenuwwortel, kan de pijnuitstraling toenemen. Uit de beschrijving van de pijnuitstraling en uit de bij onderzoek eventueel vastgestelde uitval is al vaak te zien om welke zenuw het gaat.
5. Stellen van de diagnose
Om aan te tonen dat de pijn in het been inderdaad veroorzaakt wordt door het uitstulpen van de tussenwervelschijf moet verder onderzoek gebeuren.
Er zijn 3 soorten onderzoek die hiervoor in aanmerking komen:
- CT-scan
Wanneer de diagnose duidelijk is en de patiënten niet te dik zijn kan dit onderzoek voldoende anatomische informatie verschaffen. - Contrastonderzoek van het wervelkanaal (caudagrafie), eventueel aangevuld met een CT-scan.
Dit onderzoek is bij de huidige stand der techniek en beschikbaarheid van apparatuur het duidelijkst en geeft de meeste informatie. - MRI
Dit onderzoek is sterk in opkomst en zal waarschijnlijk op den duur de caudagrafie geheel gaan verdringen. Op dit moment zijn er nog te weinig apparaten en is ook de kwaliteit van het onderzoek niet altijd te vergelijken met het contrastonderzoek.
6. De operatie
Niet elke hernia hoeft geopereerd te worden. Met rust en fysiotherapie gaan 70 tot 80% van alle hernia's vanzelf weer over. Men moet dus niet te vroeg besluiten tot operatie, aan de andere kant is het zo, dat bij te lang wachten het herstel na een ingreep vertraagd kan zijn. In het algemeen houdt men aan niet eerder dan na 6 weken te opereren (tenzij er een spoedindicatie bestaat), maar wel binnen 6 maanden als de klachten dan nog bestaan.
Er zijn twee soorten van operatie-indicaties:
- Absoluut
Wanneer uitval bestaat van de zenuw die zo ernstig is dat bijvoorbeeld verlammings-verschijnselen hierdoor veroorzaakt worden. Daarnaast is uitval van de functie van de sluitspieren bijna altijd een reden om een operatie aan te raden. - Relatief
Wanneer pijn bestaat waar de patiënt zo veel last van heeft dat hij met deze pijn niet goed kan functioneren. Het subjectieve klachtenpatroon speelt hier dus een doorslaggevende rol, zodat de patiënt eigenlijk zelf moet beslissen of een operatie al dan niet moet doorgaan, mits hiervoor natuurlijk een indicatie bestaat. De operatie wordt uitgevoerd in volledige narcose, waarbij de patiënt in knie-elleboog houding of op de buik ligt. Boven het niveau waar het om gaat wordt een huidsnee van 8 tot 12 centimeter gemaakt, waarna de lange rugspieren naar weerszijden van de wervelbogen worden afgeschoven. Dan wordt het band of ligament dat zich tussen de wervelbogen bevindt ingesneden en gedeeltelijk verwijderd. Zo komen de zenuwwortels vrij te liggen die links en rechts iets onder het niveau van de tussenwervelschijf afgaan. Onder de zenuw is dan meestal al de uitstulping van de tussenwervelschijf te herkennen, soms ligt er ook een brok vrij in het wervelkanaal. Deze wordt verwijderd, waarna de volledige tussenwervelruimte wordt uitgeruimd. Wanneer dit niet zou gebeuren kan het in de toekomst makkelijker tot een nieuwe hernia komen (recidief). Na de operatie ontstaat tussen de beide wervels een litteken, het is dus niet zo dat de wervels op elkaar komen te zitten.
7. Behandeling Discus hernia
De chirurg zal uiteindelijk samen met de patiënt kiezen voor de beste behandeling voor uw rugprobleem. Hij zal voorstellen een bepaalde chirurgische techniek toe te passen om de patient van zijn rugprobleem af te helpen. Hieronder volgen enkele van deze technieken met telkens een korte beschrijving van de diagnose, een radiografisch beeld en in het kort een beschrijving van de chirurgische techniek, soms aangevuld met een animatiefilm of een compilatie van echte chirurgische beelden. De aard van de gekozen chirurgische techniek is afhankelijk van de bedoeling van de ingreep.
Wat is de bedoeling van een ingreep?
- Zenuw vrijmaken
- Percutane nucleolyse
- Micro-endoscopische discectomie
- Zenuw vrijmaken +herstel nucleus pulposus
- Prosthetic disc nucleus (PDN)
- Injectable Disc Nucleus (IDN)
- Zenuw vrijmaken + herstel volledige discus
- Arthrodese (Trabecular Metal)
- Discus prothese (Maverick)
7.1. Zenuw vrijmaken
7.1.1. Percutane nucleolyse
We zagen reeds bij "neurochirurgische ziektebeelden" dat de zenuw kan platgedrukt worden door een hernia. Als echter de annulus fibrosus zelf nog niet helemaal gescheurd is, kan de chirurg ervoor kiezen een gedeelte van de nucleus pulposus te verpulveren om hem zo gedeeltelijk op te zuigen. Dit zorgt dan voor minder druk in de tussenwervelschijf zelf, waardoor de annulus mogelijk terug zijn oorspronkelijke vorm aanneemt.
Deze techniek gebeurt onder plaatselijke verdoving met een verblijf van enkele uren in het daghospitaal. De chirurg plaatst een ietwat grote naald in de tussenwervelschijf . Via deze naald gebeurt heel de behandeling.
Het grote voordeel van deze techniek is het vermijden van een echte operatie.
Het nadeel is dat de kans op volledig herstel niet zo groot is als bij een MED en dat deze behandeling (de speciale naald) niet door uw mutualiteit wordt terugbetaald (€1000).
7.1.2. Micro-Endoscopische Discectomie of MED
Wanneer de annulus echt gescheurd is, of er weinig kans bestaat dat u beter wordt met een percutane nucleolyse, zal uw chirurg u een MED voorstellen.
Deze techniek impliceert een hospitalisatie van 24 uur (dus één nachtje hospitaal), tenzij u wordt geopereerd onder plaatselijke verdoving.
Nu gebeurt er dus een echte operatie met een insnede in de rug van 16 mm. Vervolgens wordt een werkbuis ingebracht op dewelke dan een camera wordt gebracht. Uw neurochirurg volgt de ingreep dan op een TV monitor. Hij kan op ongeveer 30 minuten tot bij de geklemde zenuw geraken en hem losmaken door de hernia te verwijderen.
Op deze tekening ziet u de wervel, de gescheurde annulus fibrosus, waardoor de nucleus hernieert en dan de MED techniek met de werkbuis, waarop een camera wordt aangesloten en via dewelke de chirurg uw hernia kan verwijderen.
Het nadeel van deze techniek is dat het een echte ingreep is. Het voordeel is dat de hospitalisatie zeer kort is en de resultaten zeer goed (95 % van de patiënten zijn tevreden na 1 jaar).
Wanneer door een discus hernia een zenuw wordt geklemd en daarenboven is de nucleus pulposus zodanig beschadigd dat er bijna niets meer van overblijft,kan uw neurochirurg u voorstellen om tegelijkertijd de hernia te verwijderen en een nieuwe nucleus pulposus te plaatsen. Dit gebeurt meestal bij jonge mensen met een plotse grote discus hernia.De nucleus pulposus op zich kan vervangen worden door een nucleus uit kunststof. Deze kan via verschillende wegen worden ingebracht. Ofwel via de buik, of via de rug of via een insnede in de lendestreek. Er wordt een kleine opening gemaakt in de annulus fibrosus, waarlangs de kapotte overblijfselen van de nucleus pulposus worden verwijderd. Dan wordt de nieuwe nucleus, die een hydrogel is verpakt in een polyethyleen jasje met dezelfde schokdempende eigenschappen als de oorspronkelijke nucleus, ter plekke ingebracht. Deze chirurgie is enkel van toepassing op de lendenwervels.
Het voordeel is teoretisch ; de verdwenen nucleus wordt vervangen door een nieuwe. Wij denken dat hierdoor de schijf maximaal wordt hersteld zodat de functie optimaal is. Voor deze theorie is er anno 2004 nog geen wetenschappelijk bewijs. Het nadeel is ; het inbrengen van een vreemd voorwerp en de kostprijs (€1000) die niet volledig door uw mutualiteit wordt terugbetaald.
7.2.2. Injectable disc nucleus (IDN)
Bij deze techniek volgen we dezelfde redenering als bij PDN (zie boven), maar i.p.v. een kunstnucleus te plaatsen, wordt deze nu geinjecteerd op de plaats van de nucleus. Het gaat om een conglomeraat van elastine en zijde. Dit heeft dezelfde elastische en biomechanische eigenschappen als een gezonde nucleus en kan hem dus vervangen. Het gebruik in de praktijk is zuiver experimenteel. Als uw chirurg u deze techniek voorstelt zal hij u vragen akkoord te gaan met de aan deze studie verbonden voorwaarden.
Figuur : Hier ziet u hoe het product (IDN) door de annulus op de plaats van de nucleus wordt gebracht.
Op deze grafiek wordt de elasticiteit vergeleken tussen een normale ('native') nucleus, een door IDN herstelde nucleus en een nucleus die verwijderd werd na een klassieke discus hernia operatie. U ziet duidelijk dat IDN de oorspronkelijke elasticiteit herstelt.
7.3. Zenuw vrij maken + herstel volledige discus
Wanneer zowel de nucleus pulposus als de annulus fibrosus in die mate beschadigd zijn dat ze aanleiding geven tot pijn kan heel de schijf vervangen worden. De beschadigde discus wordt dan vervangen. Ofwel maken we de twee wervels aan mekaar vast (= artrodese) ofwel vervangen we de hele schijf door een echte prothese. Beiden technieken hebben voor- en nadelen. Uw chirurg zal deze met u bespreken en samen met u opteren voor de beste oplossing voor uw probleem.
7.3.1 Lumbale artrodese spondylodese
7.3.1.1 Inleiding
Spondylodese betekent het vastzetten van wervels aan elkaar. In de volgende tekst gaat het alleen over het vastzetten van wervels in de lendenwervelkolom of lumbale wervelkolom. Deze ingreep wordt al vele jaren gedaan, maar wint de laatste tijd sterk aan populariteit door het steeds meer beschikbaar komen van moderne materialen die de ingreep veiliger en effectiever maken.
Deze techniek kan worden toegepast over heel de wervelkolom. In onze dienst werden en worden verschillende technieken toegepast om te kijken welke de beste is voor elk van U afzonderlijk. Meestal gebruiken we Trabecular Metal. Dit is een nieuw product dat bestaat uit Tantalum, een metaal.
Figuur 1: Electronen-microscopisch beeld van het Trabecular Metal. Het heeft de goede eigenschap zeer sterk te zijn, niet door het ichaam te worden afgestoten en een fusie tussen twee wervels te bevorderen.
Figuur 2: Beeld van Trabecular Metal tussen de vijfde lenden-wervel en het heiligbeen.
7.3.1.2. Indicaties
Een indicatie waar geen twijfel of discussie over bestaat is de z.g. instabiliteit. Deze kan bij voorbeeld het gevolg zijn van een fractuur of een tumor (gezwel). Waar de discussie werkelijk over gaat is de noodzaak tot spondylodese bij instabiliteit die het gevolg is van slijtageprocessen ofwel degeneratieve veranderingen. Dit zijn in feite verouderingsverschijnselen die zich bij de één sneller voltrekken dan bij de ander. De verschijnselen bestaan vooral uit het minder elastisch worden van de discus (tussenwervelschijf), uit vergroting van de gewrichtjes tussen de wervelbogen (facetgewrichten) en uit verdikking van het band (ligament) dat zich tussen de bogen uitstrekt. Hierdoor ontstaat een vernauwing van het wervelkanaal en bovendien een vergrote beweeglijkheid tussen de wervels onderling. Dit kan eventueel leiden tot een afglijden van wervels ten opzichte van elkaar. Dit is iets wat op een Röntgenfoto duidelijk te zien is. De discussie spitst zich toe op de vraag of de vergrote beweeglijkheid zonder verschuiving als instabiliteit beschouwd moet worden, of deze de oorzaak is van klachten en of er wat aan gedaan moet worden. Bij operaties waarbij wervelbogen volledig verwijderd moeten worden (laminectomie) om ruimte maken voor uittredende zenuwen ontstaat vanzelfsprekend ook instabiliteit. Op de korte termijn is dat niet zo'n probleem. De klachten zijn meestal goed verholpen. Het blijkt echter dat op langere termijn wel problemen kunnen ontstaan door de gecreëerde instabiliteit, zodat tegenwoordig vaak de voorkeur wordt gegeven aan het combineren van een meer uitgebreide laminectomie met een fixatie vanuit de achterzijde klachten en verschijnselen. Tegenwoordig wint de overtuiging steeds meer veld, dat rugklachten het gevolg kunnen zijn van slijtageverschijnselen die aanleiding geven tot instabiliteit. Men moet daarbij eerder denken aan "microbewegingen", zonder dat op een Röntgenfoto een duidelijke verschuiving of afglijden kan worden gezien. Deze minimaal vergrote beweeglijkheid leidt enerzijds tot pijnklachten, anderzijds tot verder voortgaande slijtage, zodat een vicieuze cirkel ontstaat. Wanneer door de vergroting van ligamenten en facetgewrichten de ruimte binnen het wervelkanaal te krap geworden is, kan druk op één of meer zenuwwortels ontstaan. Deze verlopen in het onderste deel van de lendenwervelkolom. Deze druk kan aanleiding geven tot pijn of verlies van functie van de betrokken zenuwwortel. Waar het bij een hernia meestal gaat om één zenuwwortel, zijn bij de vernauwing meestal meerdere wortels betroffen. De pijn treedt meestal op bij lopen, omdat bij het lopen door de kanteling van het bekken en toename van de kromming van de lendenwervelkolom (de lordose) de uitgangen voor de zenuwwortels als het ware dichtgedrukt worden. Hierdoor ontstaat pijn en eventueel ook verlies van functie van de zenuw, zoals doofheidsgevoel of krachtverlies. Een psychologisch onderzoek maak vaak deel uit van het standaardprotocol. Dit onderzoek dient ertoe om inzicht te krijgen op welke wijze de patiënt met zijn klachten omgaat, wat deze verwacht van een operatie en hoe de revalidatie daarna het beste kan plaatsvinden.
7.3.1.3. De operatie
De benadering van lendenwervelkolom kan zowel vanuit de voorzijde als vanuit de achterzijde plaatsvinden.
- Vanuit de voorzijde
Deze ingreep kan zowel "open", d.w.z. via een buikoperatie of via een operatie achter de feitelijke buikholte langs, als door middel van een kijkoperatie plaatsvinden. Bij deze ingreep wordt de tussenwervelschijf verwijderd, waarna in de vrijgekomen ruimte een kooitje (cage) wordt geplaatst. Soms worden meer dan één tussenwervelschijf behandeld. Er is geen "beste" methode. Een en ander hangt sterk af van de voorkeur van de chirurg en van de situatie bij de patiënt. Vanuit de voorzijde is het lastiger de zenuwwortels te bereiken, vooral als deze vanuit de achterzijde bekneld worden. Meestal wordt de ingreep dan ook voor rugklachten gedaan.
- Vanuit de achterzijde invasief
De benadering is dezelfde als bij een gewone hernia. Na het vrijleggen van de zenuwwortels door verwijderen van bogen en ligamenten, eventueel gecombineerd met het verwijderen van de tussenwervelschijf, kan de fixatie plaatsvinden met kooitjes en/of schroeven en staven of platen. De fixatie is meteen oefenstabiel, een van de grote voordelen van de methode. De schroeven en platen zorgen voor een stevige onbeweeglijkheid van het segment, zodat dit kan vastgroeien. Dit duurt ongeveer drie maanden, zodat daarna de fixatie eigenlijk niet meer nodig is. De schroeven worden echter zelden of nooit weer verwijderd.
7.3.1.4. Risico's
In grote lijnen zijn de risico's dezelfde als die van iedere rugoperatie. Daar komen echter de risico's bij die samenhangen met het inbrengen van het materiaal en met het materiaal zelf. Er moet meer gemanipuleerd worden met de zenuwen, wat tot uitval kan leiden. Het materiaal zelf kan losraken, breken of verschuiven. Ondanks een zorgvuldige techniek en veel ervaring zijn dit soort complicaties niet volledig te vermijden, maar gelukkig wel betrekkelijk zeldzaam.
7.3.2. Lumbale discus prothese
Deze tracht de bewegingen van een normale schijf te imiteren, doch heeft niet de schokdempende functie van een gezonde discus. Het plaatsen van deze schijf kan enkel langs voor via de buik. Deze techniek kent toepassingen t.h.v. de hals- en de lendenwervels
Figuur: Hier ziet u de bedoeling van de ingreep. Een bewegende prothese wordt geplaatst t.h.v. de zieke tussenwervelschijf tussen de vijfde lendenwervel en het heiligbeen.De schijf zelf bestaat uit twee Titanium platen met een kogelgewricht in het midden. De "kunst tussenwervelschijf" wordt uiteindelijk op uw maat gekozen en aangebracht. De resultaten van deze studies worden bekendgemaakt op internationale congressen en gepubliceerd (zie wetenschappelijke bijdragen). Het theoretisch voordeel van deze techniek is dat een bewegend segment (uiteindelijk een gewricht) wordt vervangen door een ander, zij het "kunst"-gewricht. Zo blijft de beweeglijkheid optimaal en worden de aangrenzende tussenwervelschijvan van extra belasting ontdaan. Het nadeel is dat er onvoldoende wetenschappelijk ,bewijs bestaat om deze techniek onomstotelijk als de beste te beschouwen voor de behandeling van een zieke tussenwervelschijf. Een tweede nadeel is de kostprijs (€2500), niet terugbetaald door uw mutualiteit.