De intracerebrale bloeding

Hiermee bedoelen we dat de bloeding echt onstaat in of beter, tussen de hersenen en dat er daardoor rechtstreekse hersenbeschadiging optreedt door het bloed zelf. In een tweede tijd onstaat bewustzijnsverlies door de druk van deze bloeding op de hersenen.

De bloeding in het hersenweefsel is onder te verdelen in twee categorieën:

  1. een bloeding "zonder oorzaak"
  2. een bloeding "met een oorzaak"

 

1. Bloeding "zonder oorzaak"

Uiteraard heeft deze bloeding wel een oorzaak, daarom staat het in de aanhef tussen aanhalingstekens. Bij dit soort bloedingen is het echter niet mogelijk met nader onderzoek (angiografie) een oorzaak aan te tonen. Meestal gaat het dan om een bloedvatje tussen de hersenen dat springt. De oorzaak hiervan kan een ‘foutje’ zijn in het bloedvat, maar meestal een te hoge bloeddruk.

Het gaat hier meestal om oudere patiënten (ouder dan 65 jaar) met in de voorgeschiedenis hoge bloeddruk, suikerziekte, aanwijzingen voor "aderverkalking" of een combinatie hiervan. De bloeding treedt plotseling op en is meestal gelegen diep in de hersenen, in een gebied dat de basale ganglia genoemd wordt. Vrijwel altijd heeft de bloeding een halfzijdige verlamming aan de tegenover gelegen lichaamshelft tot gevolg (eventueel ook een spraakstornis) en meestal is er enige bewustzijnsdaling. De behandeling vindt meestal door de neuroloog plaats, slechts zelden is er reden operatief in te grijpen. De verschijnselen lijken sterk op die van het herseninfarct (de beroerte of CVA). We grijpen wel neurochirurgisch in bij volgende condities :

  • jonge patiënt (<50 jaar)
  • nog goede neurologische functies bij aankomst in het ziekenhuis
  • snelle achteruitgang van het bewustzijn.

De bedoeling van de operatie is de bloedklonter te verwijderen en, indien nodig, de bloeding te stelpen. Hierdoor kan soms het leven van de patiënt gered worden. De schade die de bloeding echter heeft aangericht ovv verlammingen, is meestal definitief. Door een veranderende levensattitude verkiest de familie tegenwoordig dan ook dikwijls om niets meer te doen. Ook vaker komt het voor dat de familie de geschreven wil van de patiënt bij heeft. Hierin staat dan dikwijls vermeld dat de patiënt niet verder wil leven met een gebrek.

Figuur: Een doorsnede evenwijdig aan het gelaat na een hersenbloeding. De bloeding is diep gelegen en leidt tot verdringing van hersendelen. Ook is er wat bloed doorgebroken naar de hersenholte (ventrikel).

Voorbeeld 1

Bij deze jongen van 16 jaar werd een spontane hersenbloeding vastgesteld. Hij voelde zich niet lekker en ‘wegglijden’. Zijn ouders waren niet thuis. Hij belde zijn grootvader en die verwittigde de hulpdiensten.

Bij aankomst in ons ziekenhuis was hij in coma. Het CT-scan onderzoek zag er zo uit.

Na enkel ingrepen was het beeld zo:

Getuigenis van de patiënt 

Voorbeeld 2

Een jonge vrouw wordt door het huisarts verwezen naar de afdeling spoedgevallen via de MUG wegens sneloptreden van bewustzijnsverlies. Bij aankomst op de dienst spoedgevallen is zij in coma. Het CT-onderzoek is dramatisch : een gigantisch intracerebrale bloeding links, haar dominante hemisfeer.

 

Vermits deze vrouw jong is, de ziektetoestand recent, beslissen wij toch tot een ingreep.

 

Dit is de CT-scan na de spoedoperatie. U kan merken dat de bloeding werd verwijderd, maar ook het botluik werd niet teruggeplaatst. Dit omdat de hersenen na dergelijke ingreep toch soms nog zwellen. Met een gesloten schedel kan dit een probleem zijn. Als de patiënt, zoals in dit geval, goed recupereert, wordt het botluik nadien teruggeplaatst, of er wordt een kunstbot ingebracht dat speciaal op maat wordt gemaakt.

Deze vrouw herstelt zeer snel en wordt verder gerevalideerd in een gespecialiseerd centrum.

Getuigenis van een patiënt.

2. Bloeding "met een oorzaak"

Deze bloedingen treden eveneens plotseling op, maar verschillen van de eerste categorie doordat ze meestal op jongere leeftijd optreden en vaak meer aan de oppervlakte liggen.

Bij dit soort bloedingen wordt een angio-CT gedaan. Dit is een CT-scan van dehersenen met contraststof via een bloedvat in de arm. De computer maakt hiervan een 3D reconstructie. We kunnen dan goed nagaan of er een afwijking aan de bloedvaten is.

 

Er zijn twee soorten van afwijkingen van belang:

  • de arterio-veneuze malformatie (AVM), dit is een misvorming, een kluwen van bloedvaten bestaande uit aders en slagaders. Al heel vroeg in de zwangerschap (2e tot 3e week) ontstaan deze misvormingen tijdens de aanleg van het vaatbed. Ze zijn dus altijd al aanwezig en kunnen in de loop van het leven aanleiding zijn tot een hersenbloeding. Een andere wijze waarop ze aan het daglicht komen kan zijn door een epileptische toeval. En ze kunnen natuurlijk het hele leven onontdekt blijven. Ongeveer drie kwart van de gevallen kan geopereerd worden, de overige liggen zo diep, zijn zo groot of zijn zo moeilijk toegankelijk dat opereren zonder grote schade te veroorzaken niet mogelijk is. Voor zulke vaatkluwens is een endovasculaire behandeling mogelijk. Uitzonderlijk worden deze letsels bestraald. Echter nooit in het acute stadium. Een AVM kan ook op de angiografie onzichtbaar zijn, maar b.v. op de CT-scan of MRI wel gezien worden.

  •  
  • het aneurysma. Dit is ook een aangeboren afwijking van een bloedvat, en wel van een slagader. Hoewel de bloeding meestal rond de hersenen plaatsvindt, kan ook een bloeding in het hersenweefsel een gevolg zijn van een gebarsten aneurysma. Zie verderop voor een uitvoeriger beschrijving. Zie ook de aparte tekst over het aneurysma.
  • Caverneus hemangioom. Het caverneus hemangioom is een abnormaal, aangeboren bloedvatenkluwen van veneuze (lage druk) oorsprong. Het zit meestal in de witte stof en zorgt meestal niet voor problemen. Het kan voor problemen zorgen en wel onder twee vormen ; epilepsie of een bloeding.

    De patiënte die we voorstellen is een jonge vrouw die plots wat raar doet en dubbel ziet.
    Getuigenis van hoe deze patiënte de behandeling beleefde.

    Bij de beeldvorming zien we een caverneus heamangioom ter hoogte van de kleine hersenen en het heeft gebloed! Het kan de klacht van de patiënte verklaren.

  •  

    Er is nog een tweede letsel in de diepe witte stof rechts. Dit is ook een caverneus heamangioom, maar zorgt niet voor klachten.

    Als het letsel verder bloedt kan dit dodelijk zijn. Een ingreep op deze plek is echter ook niet zonder risico. Na uitvoerig overleg met de familie wordt beslist een ingreep uit te voeren en met succes.

    Na de ingreep en revalidatie in een gespecialiseerd centrum begint deze jonge ambitieuze vrouw, één jaar na de ingreep, aan een nieuwe carrière als head hunter!

    Het MR onderzoek na de in greep toont dan ook niet langer het caverneus heamangioom, noch de bloeding. Enkel het litteken van de ingreep.

    Het asymptomatisch hemangioom rechts is er nog, maar we beslissen om dit er niet preventief uit te halen. Een ingreep op deze plek zorgt bijna zeker voor een linkszijdige verlamming!

  •