1. De quoi s'agit-il ?

La sténose du canal lombaire ou rétrécissement du canal médullaire au niveau lombaire est une affection relativement fréquente, surtout chez des personnes plus âgées. Les personnes qui en souffrent se plaignent de douleurs dans le bas du dos avec irradiation vers un ou deux membres inférieurs. Le caractère typique de ces douleurs est leur survenue après la marche ou après avoir passé un certain temps debout ; la douleur au niveau du dos et des membres inférieurs s'aggrave. Les membres inférieurs perdent leur sensibilité et deviennent incontrôlables. Pour diminuer les symptômes, les patients doivent s'asseoir, se pencher en avant ou s'accroupir. Se coucher sur le côté ou les jambes surélevées aide souvent aussi. Rester à l'arrêt après avoir marché n'aide pas car les plaintes surviennent aussi après une station debout prolongée. Alors que l'on marchait normalement en position plus verticale, on se penche quelque peu vers l'avant car cette position aide à supporter les plaintes. Les personnes atteintes sont dès lors de plus en plus réticentes vis à vis de leurs activités quotidiennes ou des contacts sociaux, ce qui peut aboutir à un isolement social. On remarque aussi que la plupart des patients qui souffrent d'une sténose du canal lombaire peuvent rouler à vélo sans plainte significative au niveau du dos ou des membres inférieurs. Pour bien comprendre l'affection, il est important d'en savoir plus sur l'anatomie de la colonne vertébrale.

2. Cause

La cause des plaintes est un rétrécissement du canal rachidien (sténose). Au fil des ans, chez les personnes âgées, la colonne vertébrale a tendance à s'user. Cette usure est un processus normal du vieillissement s'observant chez chacun mais l'importance de ce phénomène varie d'une personne à l'autre. Cette usure, que l'on appelle également arthrose, concerne aussi l'articulation de la hanche ou du genou. En réaction à l'arthrose, l'os vertébral s'épaissit surtout au niveau des articulations, ce qui peut rétrécir le canal vertébral. Les ligaments jaunes sont également épaissis, ce qui laisse moins de place pour la queue de cheval et les racines nerveuses au niveau du canal sténosé. L'espace qui subsiste est également déterminé par l'importance du phénomène d'usure et par la largeur du canal, qui peuvent différer d'une personne à l'autre (Figure 1).

La largeur du canal diffère déjà fortement dès la naissance. Les personnes ayant au départ un canal étroit souffriront plus rapidement car la réserve sera rapidement atteinte. Chez les patients avec un canal très étroit à la naissance, les plaintes peuvent survenir dans le jeune âge.

Illustration schématique de la coupe d'une vertèbre lombaire.

Figure 1: Illustration schématique de la coupe d'une vertèbre lombaire. Pour mieux visualiser les rapports spatiaux, la coupe est effectuée quelque peu plus haut au travers du sac dural contenant la queue de cheval et le ligament jaune.

  • A: vertèbre normale. Le canal vertébral est large et triangulaire, le sac dural est de largeur normale. On peut voir les racines nerveuses qui l'accompagnent. Le ligament jaune est mince.
  • B: vertèbre arthrosique. L'épaississement de l'os rend les contours vertébraux grossiers et irréguliers et le canal vertébral est plus ou moins en forme de T. Le sac dural est comprimé latéralement, les racines ont aussi trop peu de place parce que le ligament jaune est épaissi et comble une part importante du canal vertébral.

Les plaintes s'aggravent suite au rétrécissement dépendant de la position du canal vertébral. À la marche et en position debout, on a en général le dos creux. Ceci a pour conséquence que le canal vertébral se rétrécit, ce qui aboutit après un certain temps à une compression des racines nerveuses. Lorsque l'on se penche en avant ou que l'on s'assied, la colonne lombaire se redresse voire se courbe dans l'autre sens. Dans ces circonstances, le canal vertébral est plus large et la compression disparaît. Il y a donc à nouveau de la place pour les racines nerveuses et la douleur diminue. Initialement, la sténose peut concerner uniquement L4/L5 car ce niveau est déjà le plus étroit, mais en cas de sténose étendue, d'autres niveaux peuvent être impliqués (L3/L4, L2/L3 voire L1/L2). Le phénomène d'usure peut également affecter un ou plusieurs disques intervertébraux. Ceux-ci pourront évidemment encore aggraver la limitation de place, mais c'est surtout en cas de véritable hernie que l'usure des disques intervertébraux se manifestera. La douleur irradiant vers les membres inférieurs se comporte comme une douleur de hernie en s'aggravant à la toux et aux éternuements.

3. Établissement du diagnostic

Pour démontrer l'existence d'un rétrécissement du canal vertébral, on réalise par CT-scan ou IRM des coupes transversales de la colonne lombaire. Ces coupes montrent l'épaississement de l'os vertébral au détriment du canal vertébral. Le canal vertébral est normalement de forme triangulaire mais en cas de sténose, il a une forme de T voire une forme de fente. Sur les CT-scans, le sac dural et son contenu (la queue de cheval) n'est pas directement visible, mais il est généralement déjà clair que le canal rétréci lui laisse peu de place (Figure 2). Un CT-scan est surtout adapté pour visualiser l'os lui-même.

Dwarse doorsnede door lendenwervel

Figure 2 : (gauche) Coupe transversale d'une vertèbre lombaire.

  • A: CT-scan par une vertèbre lombaire normale (au niveau du disque intervertébral). Le canal vertébral comprend le ligament jaune, le sac dural et son contenu et les racines adjacentes.
  • B: CT-scan au travers d'une vertèbre lombaire avec sténose du canal vertébral. Le canal vertébral est rétréci en forme de T, on peut difficilement voir le ligament jaune, le sac dural et la racine car ils sont masqués par l'os voisin (tout comme pendant la journée, les étoiles sont invisibles en raison du rayonnement du soleil).
  • C: CT-radiculographie de la même vertèbre avec une sténose du canal vertébral. Suite à la présence de liquide de contraste dans le sac dural, ce dernier est visible.
  • D: Scan-IRM : la même vertèbre présentant une sténose du canal vertébral, la visualisation de l'os n'est ici plus à l'avant-plan, mais les muscles environnants sont davantage visibles.
Zijdelings MRI-Beeld van een lumbale kanaalstenose

Figure 3: (droite): Vue latérale en IRM d'une sténose du canal lombaire. On voit le canal vertébral de la gauche avec des sténoses par protrusion des disques intervertébraux surtout au niveau L4/L5 mais aussi au niveau L3/L4 et L2/L3. Pour visualiser le sac dural et son contenu, il est nécessaire d'injecter un produit de contraste, généralement via une piqûre dans le dos et de réaliser un CT-scan (CT-radiculographie). Le diagnostic peut également être établi par IRM (résonance magnétique) qui permettra de visualiser tant l'os épaissi que le canal vertébral et son contenu. L'IRM permet en outre de réaliser des coupes longitudinales (c'est-à-dire de haut en bas) qui permettent de visualiser la sténose à différents niveaux ainsi que l'usure des disques intervertébraux. L'établissement du diagnostic de sténose du canal lombaire comme cause des plaintes est nécessaire afin d'exclure d'autres affections engendrant des plaintes similaires, et nécessitant évidemment un traitement différent. On mentionnera en premier lieu la claudication intermittente : suite au rétrécissement des vaisseaux sanguins des membres inférieurs, on observe après un certain temps de marche des douleurs au niveau des jambes qui imposent au patient de s'arrêter un certain temps, par exemple devant une vitrine (d'où le nom parfois donné de « mal des étalages »), en attendant que la douleur diminue. Une arthrose (usure) de l'articulation de la hanche peut également entraîner des douleurs de la cuisse qui peuvent ressembler à celles de la sténose du canal lombaire.

4. Après l'intervention

Les premières heures suivant l'intervention, les patients doivent rester sur le dos afin de comprimer les petits vaisseaux de la zone opérée. Le sang de la zone opératoire est également parfois évacué via un drain. On place également au patient une sonde vésicale pour qu'il ne doive pas changer de position pour uriner. La douleur qui suit l'intervention est généralement provoquée par la manipulation chirurgicale de l'os. Les patients reçoivent un antidouleur, mais cette douleur diminue rapidement dans les jours qui suivent. Généralement, le patient constate alors que les plaintes présentes avant l'opération ont disparu. Vu que les personnes âgées ont tendance à développer des thromboses au niveau des membres inférieurs après une opération, la tendance est actuellement de leur demander de marcher aussitôt que possible afin de stimuler la circulation. Ils reçoivent également un médicament contre ce phénomène de thrombose jusqu'à ce qu'ils soient complètement mobilisés. Les patients reçoivent aussi des bas antithrombose qui doivent être portés en permanence même après la sortie de l'hôpital jusqu'à restauration de la mobilité d'avant l'intervention. Éventuellement avec l'aide de la physiothérapie, le patient sera suffisamment mobile pour rentrer à la maison après une semaine.

5. Risques opératoires

L'opération n'est techniquement pas très risquée. Néanmoins, si plusieurs niveaux doivent être opérés, l'opération peut durer plus longtemps avec davantage de perte de sang. Vu que la plupart des personnes atteintes de sténose du canal lombaire sont âgées, le risque lié à la narcose est plus important (complications en relation avec le coeur et les poumons). Grâce au développement moderne de l'instrumentation, la durée opératoire peut aujourd'hui être ramenée à maximum une heure, avec rarement besoin en une transfusion sanguine. Il est toutefois nécessaire, avant l'intervention, d'arrêter la prise de médicaments anticoagulants ou d'aspirine (dès 10 jours avant l'intervention), éventuellement après approbation de l'interniste. Cependant, dans notre service, en prévention de la thrombose, l'intervention ou la veille de l'intervention, on administre un anticoagulant dosable, qui ne semble avoir aucune influence sur les pertes de sang durant l'opération. Dans certaines cliniques, on utilise pour la prévention des thromboses une stimulation de la circulation au niveau des membres inférieurs via l'utilisation de bas élastiques spéciaux ou de bas gonflés de façon rythmique par un appareillage. Les risques de l'intervention chez ces sujets âgés sont donc surtout liés à l'âge et à l'état de santé général, comme des pathologies cardiaques ou pulmonaires qui peuvent empêcher la position ventrale ou la rendre difficile à tolérer. Avec le développement moderne de l'anesthésie, il n'y a toutefois quasi plus de limites liées à l'âge et par ailleurs, moyennant les mesures adéquates, on peut généralement faire en sorte que l'opération soit réalisable. Les risques spécifiques de l'intervention sont, tout comme une opération pour hernie, une augmentation des manifestations des lésions nerveuses (paralysie, perte de sensibilité) suite à la manipulation des racines qui ont été comprimées pendant une période prolongée. La libération d'un sac dural fortement comprimé peut également entraîner une perforation de ce dernier avec fuite de liquide, qui sera traité par un repos au lit pendant 3 à 5 jours. D'autres risques rares sont un saignement dans la zone d'intervention et une infection de la plaie.