1. Quoi

Un rétrécissement du canal cervical peut se produire tout comme le rétrécissement du canal lombaire et il peut donner lieu à des symptômes.

2. Cause

La colonne vertébrale peut présenter des signes d'usure, surtout chez les personnes âgées. L'usure est d'ailleurs un phénomène normal du vieillissement et se retrouve chez tout le monde, mais pas au même degré. Cette usure, également appelée arthrose, est connue pour toutes sortes d'articulations comme la hanche ou le genou. En réponse à l'arthrose, l'os vertébral prolifère, devient plus épais, en particulier dans les articulations vertébrales, où se développent d'importants épaississements. Cela peut se produire à un seul niveau, par exemple C5/6, mais le plus souvent à plusieurs niveaux, de C2 à Th1. Évidemment, ces épaississements rétrécissent le canal rachidien et peuvent comprimer la moelle épinière. En outre, ils peuvent rétrécir les ouvertures par lesquelles les racines nerveuses sortent du canal rachidien. Comme ces ouvertures ne sont pas si grandes au niveau de la colonne cervicale, il se produit rapidement une compression des racines nerveuses sortantes. En outre, les ligaments jaunes sont aussi un peu épaissis, de sorte qu'à l'intérieur du canal rachidien rétréci, il reste encore moins de place pour la moelle épinière et les racines nerveuses. Mais l'espace restant est aussi déterminé par le degré d'usure et la largeur du canal, qui peuvent tous deux différer d'une personne à l'autre. D'autres causes moins fréquentes de rétrécissement du canal rachidien cervical sont le gonflement du tissu inflammatoire en cas de rhumatisme des articulations des vertèbres cervicales, et la situation consécutive à une lésion des vertèbres cervicales avec déplacement de fragments d'os.

Rétrécissement du canal cervical

Figure: Rétrécissement du canal cervical par la formation d'épaississements osseux des corps vertébraux. Un épaississement au niveau C4/C5 occasionne une compression de la racine C5 à sa sortie, mais pas encore de la moelle épinière. Dans les racines nerveuses sortantes se trouvent des branches motrices et sensitives, la compression d'une racine peut donc entraîner de la douleur, une paralysie et des troubles sensitifs. L'épaississement au niveau de C6/C7 occasionne un piégeage avec compression de la moelle épinière (myélopathie) et des voies motrices et sensitives qui s'y trouvent, ce qui représente une menace pour les fonctions sensorielles et motrices.

3. Symptômes

Les signes et les symptômes d'une sténose du canal cervical sont le résultat de la compression de la moelle épinière et/ou des racines nerveuses.

On peut penser que la pression sur la moelle épinière entraîne des lésions mécaniques directes, surtout si elle se produit de manière répétitive lors des mouvements, mais il est plus probable qu'il y ait perturbation de la circulation sanguine de la moelle épinière par compression des vaisseaux sanguins nutritifs. La moelle épinière peut ainsi être endommagée, ce que l'on appelle une myélopathie (myelum signifie moelle épinière). Dans la moelle épinière cervicale se trouvent les longues voies motrices, qui sont des faisceaux de fibres nerveuses transmettant les ordres du cerveau aux cellules de la moelle épinière qui contrôlent les muscles. La moelle épinière contient également les longues voies sensitives, qui sont des faisceaux de fibres nerveuses transmettant au cerveau les signaux sensoriels arrivés à la moelle épinière. En cas de compression de la moelle épinière, on verra donc des troubles moteurs et sensoriels, se manifestant ici par le fait que les patients ne contrôlent plus les mouvements de leurs jambes et ont une démarche sinueuse. D'une part, c'est surtout parce qu'ils ont moins de force dans les jambes (c'est ce que l'on appelle une paralysie ou parésie des muscles des jambes), et d'autre part, c'est aussi parce qu'ils sentent moins bien la position et les mouvements de leurs jambes. Outre la réduction du sens de la position, le sens du toucher est aussi diminué. En raison de la réduction de la sensation dans les pieds, il peut leur sembler qu'ils marchent en chaussettes, alors qu'ils n'ont pas de chaussettes. En outre, la perte de force ou la parésie est de nature spastique, ce qui signifie que les jambes, malgré la diminution de leur force, ne sont pas relâchées, mais plus rigides que la normale de sorte qu'il leur semble qu'ils collent au sol. En plus d'un trouble de la fonction motrice et sensorielle des jambes, il peut aussi y avoir une incontinence urinaire, ce qui signifie que les patients ne peuvent pas contrôler leur vessie et perdent leurs urines à des moments inopportuns. Une autre manifestation possible est une sensation de courant électrique passant par la colonne vertébrale lors de la flexion du cou. Ce sont tous des signes de compression de la moelle épinière. Je signale habituellement ces symptômes au médecin traitant sous la forme de l'échelle de Nurick. Celle-ci va de I à IV, où I signifie qu'on a principalement des fourmillements aux extrémités des orteils, et IV que l'on ne peut presque plus rien faire.

Lorsque la myélopathie progresse et si la compression de la moelle épinière n'est pas levée, il peut en résulter une interruption totale de la moelle épinière, dite lésion transversale, qui se caractérise par une paralysie et une perte de sensibilité complètes de la partie du corps située en dessous du niveau de la lésion.

Les signes de compression des racines nerveuses cervicales, également appelée radiculopathie (radix signifie racine), se composent de douleurs lancinantes ou irradiées dans l'épaule ou le bras, éventuellement accompagnées d'un engourdissement ou de fourmillements, pouvant être aggravé ou généré par la flexion ou la rotation du cou ou l'étirement du bras.

Les symptômes de la sténose du canal cervical ressemblent donc fort à ceux de la hernie du cou, ce qui n'est pas tout à fait surprenant, parce que les deux affections peuvent entraîner une compression de la moelle épinière et des racines nerveuses. Dans la sténose, l'accent est mis davantage sur la compression de la moelle épinière, et dans la hernie du cou, plus sur celle des racines. Une autre différence est que, dans la sténose, les symptômes ont tendance à survenir plus progressivement, tandis que dans la hernie du cou, leur apparition peut être aiguë comme un coup de tonnerre dans un ciel serein. Naturellement, la sténose du canal cervical et la hernie du cou peuvent également être combinées, ce qui n'est pas rare.

Pour les non-initiés, les symptômes de la sténose du canal rachidien cervical ressemblent à d'autres troubles de la moelle épinière, tels que la sclérose en plaques. Par conséquent, un examen neurologique et un diagnostic par imagerie sont nécessaires pour poser le bon diagnostic et instaurer le traitement approprié.

4. Imagerie diagnostique

Une radiographie ordinaire de la colonne cervicale de profil permet déjà de constater le rétrécissement du canal rachidien et la présence des épaississements osseux en cause.

Il est également important de réaliser une IRM de la colonne cervicale. L'IRM de profil permet non seulement de reconnaître les épaississements osseux, mais aussi d'évaluer le rapport entre le canal rachidien et la moelle épinière. Normalement, à l'avant et à l'arrière de la moelle épinière se trouve une couche de liquide qui la sépare de l'avant ou de l'arrière du canal rachidien. Cela signifie qu'il y a suffisamment d'espace autour de la moelle épinière. En cas de sténose sévère, on voit que les épaississements antérieurs atteignent la moelle épinière et ils peuvent même y causer une dépression. L'IRM permet éventuellement de déterminer si la moelle épinière est endommagée par la compression (myélopathie). Les images IRM transversales du rachis cervical permettent de déterminer s'il s'agit d'un véritable épaississement ou d'une hernie, et on peut éventuellement voir la compression des racines.

IRM en coupe longitudinale.

Figure 1: IRM en coupe longitudinale.

La moelle épinière est comprimée au niveau de C5 et C6.
Les taches blanches sur la moelle osseuse sombre indiquent une myélopathie (voir texte).


IRM en coupe transversale

Figure 2: IRM en coupe transversale.

Le canal rachidien est sévèrement rétréci, il y a à peine la place pour la moelle épinière qui est complètement aplatie.

5. Traitement

L'usure de la colonne vertébrale n'est pas en elle-même un motif d'intervention neurochirurgicale, parce que beaucoup de personnes âgées présentent des signes d'usure du rachis cervical à la radiographie, alors que la plupart d'entre elles ne présentent pas de signes ou de symptômes de myélopathie. En outre, la présence de symptômes n'est pas considérée comme un motif d'intervention, tant que la symptomatologie reste stable. Si les symptômes s'aggravent, si l'imagerie montre des signes de myélopathie en plus de la compression, ou en cas d'épisode d'exacerbation aiguë, une intervention neurochirurgicale est proposée. Par exemple, les patients peuvent être victimes d'une chute, après quoi ils présentent temporairement une lésion transversale partielle ou complète. Si l'imagerie suggère un lien avec un canal cervical étroit, alors il faut se demander s'il ne faudrait pas opérer car lors d'un prochain accident, la lésion pourrait bien devenir permanente.

Les résultats ont montré que l'on peut se contenter de l'arrêt de la progression des symptômes. Après l'opération, la majorité des patients s'améliorent (60 %), tandis que chez les autres, malgré l'intervention, aucun changement n'intervient (35 %) ou la symptomatologie continue même de se détériorer (5 %). Dans les cas non améliorés, il est possible que le facteur soit la perturbation de l'apport sanguin à la moelle épinière, l'opération étant restée sans effet.

En principe, l'opération consiste à créer plus d'espace pour la moelle épinière. Comme pour la hernie cervicale, cela peut être à l'arrière ou à l'avant.

Nous recommandons l'approche par l'arrière si la moelle épinière doit être libérée sur plus de trois vertèbres. Cela se fait généralement à plusieurs niveaux, de C2 à C7 inclus. Les vertèbres sont découvertes en écartant les muscles postérieurs du cou. Les arcs vertébraux correspondants sont enlevés (laminectomie), puis les ligaments jaunes. Lorsque le sac dural est libéré, on peut observer qu'il s'est nettement déployé. Les muscles du cou sont ensuite suturés l'un à l'autre au dessus du sac dural, ce qui assure une protection adéquate au sac dural avec son contenu, même s'il n'y a plus de couverture osseuse. Si, en plus de la sténose du canal, il y a également une hernie discale, elle peut être enlevée au cours de la même opération. Comme la suppression des arcs vertébraux peut créer un risque d'instabilité, certains neurochirurgiens replacent les morceaux d'os et les fixent avec des vis et des plaques, bien sûr dans une position où le canal rachidien est plus large (laminoplastie).

Pour l'approche par l'avant, le patient est couché sur le dos sur la table d'opération, le visage vers le haut. Une incision est pratiquée au niveau du cou, à gauche. Ensuite, les muscles et les autres structures du cou (comme les vaisseaux sanguins, la trachée, l'œsophage et les nerfs laryngés) sont écartés, pour accéder à l'avant de la colonne cervicale. Ensuite, une radiographie est faite pour contrôler l'endroit exact de l'intervention. Ensuite, le disque intervertébral est enlevé à hauteur de l'épaississement, jusqu'à ce que l'on accède, à l'arrière de celui-ci, à l'avant du canal vertébral, après quoi les épaississements situés au-dessus et en dessous du disque intervertébral sont enlevés (voir le film). Si nécessaire, les épaississements sont aussi enlevés à d'autres niveaux après l'enlèvement des disques intervertébraux. L'espace résultant créé après l'enlèvement d'un disque peut être rempli avec un morceau d'os (habituellement os de la crête iliaque du patient, os de donneur, ciment osseux ou « cage » en matière plastique ou en titane). D'autres n'estiment pas nécessaire de combler l'espace créé. Dans des cas exceptionnels, il faut enlever le corps vertébral lui-même, s'il contribue au rétrécissement, et le remplacer par les matériaux susmentionnés. D'autres encore préfèrent, après une chirurgie à différents niveaux, solidariser les corps vertébraux à ces niveaux avec des plaques et des vis.

6. Risques opératoires

Comme toute chirurgie, la chirurgie d'une sténose du canal cervical présente des risques. La probabilité qu'ils se produisent est cependant très faible. Cette symptomatologie est fréquente et l'opération appartient aux « opérations de routine ». Une infection de la plaie opératoire ou de l'espace intervertébral survient parfois, et des saignements peuvent se produire au site chirurgical. L'approche par l'avant cause souvent certains troubles brefs de la parole (voix rauque) et de la déglutition (douleur à la déglutition, ou sentiment de « boule dans la gorge »). La lésion d'un nerf laryngé (transitoire ou non) avec raucité de la voix est une complication rare. Encore plus rare, mais grave : une lésion de l'œsophage ou de la moelle épinière.

7. Après l'opération

Les symptômes ne s'améliorent pas toujours avec l'intervention. Dans de nombreux cas, l'arrêt de la détérioration est le meilleur résultat possible. Les dommages occasionnés à la moelle épinière au cours d'une longue période sont souvent irrécupérables.

Les premiers jours, il y a souvent une blessure douloureuse à l'arrière du cou. Le patient peut quitter le lit rapidement pour réduire le risque de thrombose des jambes et en général, après quelques jours, il est assez mobile pour rentrer à la maison. La réadaptation est nécessaire uniquement dans les cas où il y a des troubles graves de la marche.