1. Introduction

Chacun est parfaitement conscient qu'une lésion à la tête (en latin : trauma capitis) est une affaire sérieuse. La tête contient en effet le cerveau, qui est le fondement de toute notre vie mentale. Parce que d'un point de vue mécanique le cerveau forme une masse malléable et est donc très sensible aux pressions mécaniques, la nature l'a pourvu, en guise de protection, d'une boîte osseuse rigide : le crâne. Les lésions à la tête peuvent donc endommager le crâne, le cerveau ou les deux. La thèse selon laquelle la sévérité des lésions crâniennes serait proportionnelle à celle des lésions cérébrales n'est que partiellement vraie. Ainsi par exemple, dans les lésions dans lesquelles le crâne est percuté par un objet acéré, le cerveau n'est endommagé que localement par les fragments d'os comprimés tandis que le reste du cerveau est épargné. On peut comparer ce phénomène avec la zone de déformation d'une voiture. Une partie de l'énergie est absorbée par l'os crânien et n'est pas transmise au cerveau. D'autre part, dans les lésions ayant un fort impact dans toute la tête, comme les collisions à vitesse élevée, le crâne demeure souvent intact, tandis que le cerveau est très sérieusement endommagé : c'est ce que l'on appelle la lésion crânienne fermée. Les lésions crâniennes et les lésions cérébrales seront par conséquent traitées séparément.

2. Lésions crâniennes

La fracture du crâne linéaire ou fêlure du crâne. La forme la plus légère de lésion crânienne est la fêlure de l'os crânien. Elle peut être objectivée au moyen d'une radiographie du crâne lorsque la fêlure est perpendiculaire à l'angle de vue ; une fêlure oblique à l'angle de vue n'est parfois pas visible. Dans ce cas, un CT-scan peut donner des résultats. La présence d'une fêlure ne révèle rien en soi sur l'état du cerveau, mais celui-ci n'est généralement pas endommagé et le patient est conscient. Le risque lié à une fêlure du crâne est l'apparition d'un hématome épidural lorsqu'une petite artère de la dure-mère est déchirée par un fragment d'os. C'est pourquoi les patients qui présentent une fêlure du crâne doivent faire l'objet d'un contrôle régulier à cet égard. Une fêlure du crâne ne nécessite pas de traitement en soi et en peu de temps, les os se ressoudent.

Chez les enfants, la croissance du crâne peut occasionner ce que l'on appelle une « fracture croissante ». Lorsque la dure-mère est déchirée sous la fêlure, il est possible que du tissu cicatriciel se forme entre les bords osseux. Dès lors, la fracture ne se soude pas et avec la croissance du crâne, la fissure s'élargit de plus en plus. La correction de cette situation par une opération peut s'avérer nécessaire.

La fracture de la base du crâne. Il s'agit d'une fêlure située à la base du crâne. Lorsque la fracture traverse le toit des cavités orbitaires, les patients ont un œil fortement gonflé qualifié « d'œil au beurre noir » en raison de l'hématome qui s'est formé dans les orbites. Ce phénomène disparaît généralement après quelques jours sans problèmes. Une fracture située dans la partie antérieure de la base du crâne peut aussi traverser le toit des fosses nasales, ce qui peut générer une connexion ouverte entre les fosses nasales et le contenu du crâne : du liquide céphalorachidien s'écoule alors par le nez. Le risque lié à cet écoulement est que des bactéries pénètrent dans le liquide céphalorachidien par le nez et entraînent une inflammation des méninges (méningite), surtout lorsque l'écoulement dure longtemps. Aussi, en cas d'écoulement de liquide prolongé, il faut, par une ouverture pratiquée dans le crâne, détecter la fuite et la colmater avec la dure-mère ou un substitut de celle-ci.

Même lorsque l'écoulement s'arrête spontanément, l'ouverture, qui souvent ne se comble que de tissu cicatriciel mou, peut se rouvrir ultérieurement et (même après des années) donner lieu à une méningite ou à un abcès cérébral. Une fêlure dans le toit des fosses nasales peut également endommager le nerf olfactif, ce qui entraîne la perte de l'odorat chez le patient (voir figure). C'est plus grave si une fracture de la base du crâne traverse le point de sortie d'un nerf optique et endommage ce dernier, entraînant la cécité. Ainsi, en cas de fracture dans la partie postérieure de la base du crâne traversant le rocher (ou os pétreux) qui renferme l'appareil auditif, le patient peut présenter une altération de l'ouïe, et du liquide céphalorachidien peut s'écouler de l'oreille. L'écoulement s'estompe quasi toujours de lui-même. En soi, une fracture de la base du crâne ne nécessite pas de traitement, sauf en cas d'écoulement prolongé du liquide céphalorachidien. On ne peut malheureusement pas remédier aux dégâts causés au nerf olfactif ou au nerf optique.

Représentation schématique de fractures de la base du crâne

Figure : Représentation schématique de fractures de la base du crâne : une fracture antérieure qui traverse le toit des orbites et des fosses nasales et une fracture postérieure qui traverse l'os pétreux. La fracture antérieure a provoqué un hématome dans les deux orbites, entraînant l'apparition bilatérale d'un « œil au beurre noir » ; du liquide céphalorachidien s'échappe du nez parce que la fracture dans le toit des fosses nasales forme une connexion ouverte entre le contenu du crâne et l'environnement extérieur.

La fracture avec enfoncement.. Un violent impact local a comprimé l'os crânien sur une certaine distance (voir figure). Les fragments d'os comprimés peuvent endommager la dure-mère sous-jacente ainsi que le tissu cérébral sous-jacent. Les lésions cérébrales sont généralement très limitées. La peau en surface est quelquefois endommagée, mettant à nu la fracture et la portion de cerveau sous-jacente, ce qui entraîne un risque d'infection (voir figure).

Une fracture ouverte ou fracture avec enfoncement compliquée doit par conséquent être traitée chirurgicalement. Les souillures, notamment celles dues aux immondices, sont extraites de la plaie et l'hémorragie dans les parties contusionnées du cerveau est stoppée. La dure-mère déchirée est refermée, et les parties éventuellement perdues sont remplacées par une dure-mère artificielle (voir figure). Les fragments osseux sont remis en place si possible. En cas de perte de fragments osseux, il subsistera ce qu'on appelle un déficit osseux. Ce déficit osseux peut être comblé de deux manières. Soit immédiatement par la pose d'un treillis en titane (voir figure). Soit dans un deuxième temps par la fabrication de morceaux d'os sur mesure en vue combler le déficit. Ce morceau de crâne réalisé sur mesure peut être fait d'hydroxyapatite (a la même composition que le crâne et s'y imbrique parfaitement), ou de matière synthétique telle que PEEK ou Titanium.

Représentation schématique d'une fracture ouverte avec enfoncement

Lorsqu'une fracture avec enfoncement n'est pas ouverte, elle ne doit pas être traitée à condition que la dépression crânienne soit moins importante que l'épaisseur du crâne. Si la dépression est plus grave, les fragments osseux qui endommagent le cerveau doivent alors être remis en place, faute de quoi il se formera une cicatrice dans le cerveau, susceptible de provoquer une épilepsie.

Figure: Représentation schématique d'une fracture ouverte avec enfoncement. En raison de la blessure ouverte, les fragments osseux comprimés sont visibles.

3. Lésion cérébrale

Commotion cérébrale ou commotio cerebri. Il s'agit de la forme la plus légère de lésion cérébrale. Elle se traduit par une perte de connaissance brève après une chute ou un coup sur la tête et ensuite par l'absence de souvenir concernant l'accident et ce qui l'a précédé (amnésie rétrograde). Plus la commotion cérébrale est sévère, plus la durée de la perte de connaissance et de l'amnésie rétrograde est longue.

Contusion cérébrale ou contusio cerebri. On parle de contusion cérébrale lorsque la perte de connaissance est de plus longue durée et est plus profonde et en cas de troubles neurologiques comme des paralysies. Le tableau de la contusion cérébrale englobe toute une série de dommages cérébraux, allant de degrés légers qui se résolvent rapidement et quasi complètement, en passant par des degrés plus sévères qui entraînent une perte de connaissance prolongée et se résolvent ensuite avec des degrés divers de symptômes neurologiques résiduels et d'invalidité, jusqu'à des degrés très sévères où les patients restent comateux et décèdent après un délai plus ou moins long. Dans la mesure où la perte de connaissance est un bon indicateur du dommage cérébral, on l'exprime au moyen de l'échelle Glasgow Coma Scale (GCS). Le patient se voit attribuer un score qui est défini par les éléments suivants : le patient ouvre les yeux, il fait des mouvements avec les bras et il émet des sons en réaction à des stimuli douloureux, lorsqu'on lui parle ou spontanément. Le score minimum est de 3 points, le score maximum de 15 points. On parle de lésion cérébrale très grave lorsque le score GCS est de 3-8, de lésion cérébrale moyennement grave pour un score GCS de 8-14 et de lésion cérébrale légère pour un score GCS supérieur à 14.

4. Traitement d'une lésion cérébrale grave

On part du principe que l'atteinte cérébrale peut consister en une atteinte primaire ou une atteinte secondaire.

L'atteinte primaire résulte directement de la lésion et il est impossible d'y remédier. Quelquefois, la lésion est si grave et l'atteinte primaire des cellules cérébrales est tellement étendue que le patient n'y survit pas. Mais il peut aussi arriver que la lésion ne soit pas aussi grave et que l'atteinte primaire ne soit pas directement fatale mais ne le devienne que plus tard lorsque des dommages secondaires sont apparus. Le cerveau endommagé est en effet très sensible au manque d'oxygène et à une diminution de l'irrigation sanguine, tandis que le cerveau sain met en place toutes sortes de mécanismes compensatoires.

Une atteinte cérébrale secondaire peut apparaître lorsqu'une perte de sang au moment de l'accident entraîne une diminution de la pression artérielle, elle-même responsable d'une irrigation sanguine insuffisante, ou lorsqu'une obstruction de la trachée par du sang ou du mucus provoque un déficit d'oxygène.

Le traitement vise à prévenir les dommages secondaires. Pour ce faire, le patient est soigné et surveillé dans une unité de soins intensifs (Intensive Care Unit). Parce qu'il (ou elle) n'est généralement pas capable de manger ou boire seul, il reçoit par perfusion toute la nourriture mais surtout le liquide indispensable. Pour lui assurer une respiration adéquate, il est généralement oxygéné par une sonde placée dans la trachée. La sonde peut être introduite dans la trachée via la bouche (intubation), mais si l'oxygénation est amenée à durer longtemps, la sonde est insérée dans la trachée par une ouverture (trachéotomie), tandis que la respiration est assurée par un respirateur. Pour contrôler si la respiration est adéquate, les taux d'oxygène et de gaz carbonique ainsi que l'acidité sanguine sont régulièrement mesurés. On vérifie aussi régulièrement si le taux de globules rouges est suffisant (et ne diminue pas parce qu'il subsiste une hémorragie quelque part) et si l'apport en liquide est suffisant, ce que l'on peut déduire sur base du taux de sels (électrolytes) dans le sang. Le patient est aussi surveillé principalement afin de détecter et traiter les premiers signes de complications. Il existe des complications spécifiques et des complications générales. Dans le cadre de cette surveillance, la pression cérébrale peut également être mesurée directement (voir plus bas).

Des complications générales peuvent se manifester chez les patients qui ont subi des lésions de manière générale, donc pas uniquement des lésions à la tête, mais comme c'est le cas quelquefois, d'autres lésions également (polytraumatisme). Une des complications générales est l'inflammation pulmonaire, qui joue un rôle important dans les lésions cérébrales dans la mesure où elle peut perturber l'apport en oxygène. Par ailleurs, on observe dans les lésions une tendance à la thrombose, qui peut éventuellement être traitée avec un anticoagulant. L'alitement peut également provoquer des infections urinaires, des escarres ou un raidissement de certaines articulations (contractures), que les soins infirmiers s'efforcent de prévenir.

5. Complications spécifiques qui peuvent se manifester spécifiquement dans les lésions cérébrales :

Hémorragies : l'hématome épidural a déjà été cité dans les fractures linéaires. Toutefois, des hématomes sous-duraux et intracérébraux (généralement aigus) ainsi que des hémorragies sous-arachnoïdiennes peuvent aussi apparaître dans les lésions cérébrales lorsque des vaisseaux cérébraux ont été déchirés durant la lésion. Les hémorragies occupent de l'espace à l'intérieur du crâne, ce qui peut faire augmenter la pression dans le crâne (pression intracrânienne) et mettre en difficulté des parties importantes du tronc cérébral (enclavement) qui sont responsables de la respiration, de la circulation sanguine et de l'état de conscience. Si des hémorragies sont suspectées, un CT-scan est effectué afin d'identifier l'hématome et de l'éliminer ensuite chirurgicalement.

Œdème cérébral. Sous l'effet de la lésion, les parois des capillaires dans les aires cérébrales contusionnées peuvent devenir perméables au plasma sanguin. Le plasma qui s'infiltre dans le tissu cérébral et y provoque un excès de liquide porte le nom d'œdème cérébral.

Le tissu cérébral se met à enfler, tout comme le fait une cheville meurtrie. Dans le cas du cerveau, le gonflement a des conséquences néfastes, parce que le cerveau se trouve dans un crâne rigide, non extensible, et que le gonflement provoque une élévation de la pression intracrânienne et finalement aussi un enclavement de parties vitales du tronc cérébral.

un capteur de pression

C'est pourquoi, chez les patients qui présentent des lésions cérébrales graves dans lesquels on suspecte la formation d'un œdème cérébral, un capteur de pression est placé dans la tête afin d'enregistrer la pression intracrânienne. Un capteur de pression est un petit tuyau qui renferme à son extrémité un appareil sensible à la pression et qui est mis en place via un petit orifice pratiqué dans le crâne. Pour traiter l'élévation de la pression due à un œdème cérébral, on élimine d'abord l'excédent de liquide au moyen de médicaments qui favorisent l'évacuation de liquide par voie urinaire. Ces médicaments peuvent être administrés par perfusion, comme le mannitol concentré ou des solutions de glycérol, qui éliminent le liquide du cerveau.

Depuis quelque temps, on recourt occasionnellement à un traitement chirurgical par lequel de gros fragments d'os crânien sont extraits et la dure-mère est ouverte. À ce jour, les études n'ont pas encore pu démontrer clairement si ce traitement a une quelconque utilité. Les territoires cérébraux fortement contusionnés sont aussi parfois éliminés chirurgicalement. On retire le tissu cérébral totalement endommagé afin de laisser plus de place au cerveau restant. Néanmoins, dans les lésions cérébrales graves, il arrive qu'en dépit de toutes les mesures prises, le patient décède, parce que l'atteinte primaire du cerveau était tellement importante que les cellules cérébrales sont mortes. Généralement les fonctions qui sont contrôlées par le cerveau, comme la respiration et la circulation sanguine, ont également disparu. Mais il peut arriver également que le cœur continue de battre tandis que toutes les fonctions cérébrales, comme l'état de conscience, la fonction motrice, le langage et toutes les autres activités mentales, sont absentes. La suspicion de détérioration du cerveau (mort cérébrale) peut être confirmée par l'absence d'activité cérébrale électrique à l'EEG (électro-encéphalogramme). D'autres signes sont les pupilles dilatées qui ne se rétractent plus sous l'effet de la lumière et l'absence de tout réflexe à l'examen neurologique. Généralement aussi, la respiration n'est présente que sous une forme artificielle sous l'action du respirateur et les mouvements respiratoires ne peuvent pas être repris par le patient à l'arrêt de l'appareil.

6. Conséquences précoces d'une lésion cérébrale

Comme exposé ci-dessus, la caractéristique commune d'une lésion cérébrale est toujours la baisse de conscience. On utilise pour cela le terme de coma, mais ce terme englobe un éventail tellement large de baisses de conscience qu'il n'est pas utilisé dans la pratique médicale. Le Glasgow Coma Score donne une image bien meilleure de la profondeur d'un coma, mais son efficacité diminue après environ une semaine. De nombreux patients ouvrent les yeux sans parfois même que leur état sous-jacent ne s'améliore. Souvent aussi, ce n'est qu'après un certain temps qu'on se rend compte si des dommages neurologiques supplémentaires sont apparus, comme un trouble du langage ou une paralysie.

7. Conséquences tardives d'une lésion cérébrale

Il existe un lien évident entre le Glasgow Coma Score lors de l'hospitalisation et l'issue à long terme. La plupart des patients qui ont un score de 13 ou plus guériront plus ou moins sans séquelles, tandis que pour les patients ayant un score inférieur à 8, le pronostic se révèle souvent plus sombre. Les conséquences tardives peuvent consister en troubles de la mémoire et de la concentration, modifications du caractère, perte neurologique (p. ex. paralysie ou trouble du langage) et épilepsie. En cas de lésion très grave, on peut assister à un coma végétatif. Le patient a les yeux ouverts et semble regarder son entourage, alors qu'il ne réagit pas aux stimuli. Cette situation est presque toujours irréversible. Le scénario dans lequel quelqu'un ouvre subitement les yeux après des mois ou des années et demande « où suis-je » ne se rencontre que dans les films.

8. En conclusion

Comme dit au début de cet exposé, les lésions cérébrales consécutives à un accident sont une affaire sérieuse. Cependant, dans de nombreux cas, tout se termine bien. Les facteurs qui déterminent une issue défavorable sont principalement l'âge (élevé) et un Glasgow Coma Score (bas) à l'admission. Sur la base de ces données, on peut prévoir quelque peu le pronostic.