On entend par hémorragie cérébrale une accumulation de sang soudaine et spontanée dans ou autour du cerveau. Les hémorragies résultant d'un accident ne sont pas prises en considération.

1. Causes

Les hémorragies cérébrales spontanées se classent en :

  • Hémorragies dans le cerveau ou hémorragies intracérébrales
  • Hémorragies autour du cerveau, à savoir les hémorragies sous-arachnoïdiennes et les hémorragies sous-durales

1.1. Hémorragie intracérébrale

L'hémorragie dans le tissu cérébral peut être subdivisée en deux catégories :

  • Hémorragie « sans cause »
  • Hémorragie « avec une cause »

1.1.1 Hémorragie « sans cause »

Cette hémorragie a évidemment une cause, et c'est pourquoi elle est placée entre guillemets dans ce titre. Dans ce type d'hémorragie, il n'est cependant pas possible de mettre une cause en évidence par des examens complémentaires, de sorte qu'une intervention chirurgicale n'entre pas toujours en ligne de compte dans ce cas.

hersenbloeding 'zonder oorzaak'

Il s'agit habituellement de patients âgés (plus de 65 ans) avec, dans leurs antécédents, une hypertension artérielle, un diabète, des signes d'artériosclérose ou une combinaison de ces affections. L'hémorragie se produit subitement et est habituellement située en profondeur dans le cerveau, dans une région appelée ganglions de la base. Pratiquement toujours, l'hémorragie entraîne une paralysie de la moitié du corps située du côté opposé, et il y a en général un certain degré de diminution de la conscience. Le traitement relève habituellement du neurologue, et ce n'est que rarement qu'il faut intervenir chirurgicalement. Une opération cérébrale ne peut être envisagée que si la conscience diminue du fait de la pression exercée par l'hémorragie sur la partie du cerveau avoisinante. On peut placer un tube dans l'un des ventricules cérébraux afin de contrôler la pression dans le crâne, ou on peut éliminer le caillot sanguin lui-même.

1.1.2. Hémorragie « avec une cause »

Ces hémorragies se produisent elles aussi subitement, mais elles diffèrent de celles de la première catégorie parce qu'elles surviennent en général à un âge plus jeune et sont souvent plus superficielles. Pour ce type d'hémorragies, on réalise à l'examen tomodensitométrique une reconstruction vasculaire tridimensionnelle (voir figure), afin de vérifier s'il existe comme cause une anomalie des vaisseaux sanguins.

Deux types d'anomalies sont importants :

La malformation artérioveineuse (MAV) , qui est une pelote de vaisseaux sanguins constituée de veines et d'artères. Ces malformations se produisent très tôt au cours de la grossesse (de la deuxième à la troisième semaine), pendant l'ébauche du lit vasculaire. Elles sont donc déjà toujours présentes et peuvent donner lieu à une hémorragie cérébrale au cours de la vie. Une autre manière dont elles se manifestent peut être une crise épileptique. Elles peuvent évidemment aussi passer inaperçues toute la vie. Environ les trois quarts des cas peuvent être opérés, mais les autres malformations sont situées si profondément, sont si volumineuses ou d'accès tellement difficile qu'il n'est pas possible d'opérer sans provoquer de dégâts importants. Pour ce type de pelotes vasculaires, une irradiation spéciale est éventuellement possible. Une malformation artérioveineuse peut également être invisible à l'angiographie, mais être par exemple bien visible au CT-scan ou à l'IRM.

malformation artérioveineuse (MAV)

L'anévrisme.. C'est également une anomalie congénitale d'un vaisseau sanguin, en l'occurrence d'une artère. Bien que l'hémorragie se produise habituellement autour du cerveau, une hémorragie à l'intérieur du tissu cérébral peut résulter d'une rupture d'anévrisme.

anévrisme

1.2. Hémorragie sous-arachnoïdienne

Une hémorragie sous-arachnoïdienne est une hémorragie subite qui se produit autour du cerveau. Pratiquement toujours, ce type d'hémorragie résulte d'une rupture d'anévrisme. Un anévrisme est une évagination, une hernie de la paroi de l'une des artères du cerveau. Il existe des endroits typiques où les anévrismes se produisent surtout, mais en principe, ils peuvent se produire partout. Le point faible est congénital, l'anévrisme proprement dit se développe probablement lentement pendant la vie. Des facteurs favorisants sont une tension artérielle élevée et une « artériosclérose » (calcification des artères). Dans ce dernier cas, il s'agit d'une rigidification de la paroi des artères. Cela se produit davantage sous l'influence de facteurs tels que l'hypertension, le diabète, le tabagisme et un taux sanguin élevé de cholestérol.

1.2.1. Présentation et symptômes

Une hémorragie sous-arachnoïdienne se produit habituellement vers l'âge de 40 ou 50 ans. Les symptômes sont des maux de tête et une douleur de la nuque d'apparition très soudaine. De nombreux patients décrivent un craquement ou un coup dans la nuque. Environ 25 % des patients décèdent en très peu de temps du fait de l'hémorragie. Chez ceux chez lesquels l'hémorragie s'arrête, la situation est très différente : l'état du sujet peut aller de tout à fait lucide à un coma profond.

Malheureusement, ce type d'hémorragie n'est pas toujours reconnu comme tel. On pense souvent à une migraine ou on adresse même le patient à un physiothérapeute, surtout lorsque le patient ne se plaint que de maux de tête ou de douleur de nuque. Une hémorragie de ce genre se produit en moyenne 5 fois par an pour 100 000 habitants, si bien qu'un médecin généraliste n'y est confronté qu'une seule fois tous les 8 ans ! Ce n'est donc pas une affection pour laquelle on peut acquérir une grande expérience.

1.2.2. Examen

Si le patient est envoyé à l'hôpital, on y réalise en premier lieu un scanner pour confirmer la présence de sang. Il peut parfois s'avérer nécessaire de pratiquer en plus une ponction lombaire, la présence de sang dans le liquide céphalorachidien établissant l'affection. Le scanner peut se révéler négatif, parce que le sang est déjà dissous, surtout lors que l'hémorragie s'est déjà produite un peu plus longtemps auparavant. Le liquide céphalorachidien reste cependant longtemps jaunâtre du fait de la présence de produits de dégradation du sang.

La preuve finale pour le diagnostic est apportée par l'angiographie (examen des vaisseaux) du cerveau, mais depuis plus récemment, l'examen initial par scanner peut fournir des informations suffisantes. En outre, tous les vaisseaux cérébraux sont examinés, parce qu'il peut se produire plusieurs anévrismes dans environ 15 % des cas.

1.2.3. Traitement de l'anévrisme cérébral

Il n'est pas toujours nécessaire de traiter un anévrisme cérébral. Dans certains cas (notamment lorsque le traitement d'un anévrisme se ferait au prix d'importantes fonctions cérébrales), un traitement n'est même pas souhaitable. Divers facteurs jouent un rôle dans la décision de traiter ou non un anévrisme cérébral. En outre, ces facteurs ont aussi une influence sur le choix du moment où l'on traitera. Ces facteurs sont entre autres l'état de santé et la condition du patient, son âge, la localisation de l'anévrisme, sa taille, les risques potentiels du traitement et évidemment aussi les souhaits du patient. Étant donné que la plupart des anévrismes cérébraux se manifestent sous la forme d'une hémorragie cérébrale, le traitement est souvent axé sur la prévention d'une hémorragie suivante.

C'est ce qui explique que, dans la plupart des cas, on s'efforce de réaliser une fermeture de l'anévrisme.

Cela peut se faire de différentes manières :

Fermeture directe de l'anévrisme :

Traitement chirurgical. En pratiquant une petite ouverture dans la voûte de la boîte crânienne (craniotomie), on aborde l'anévrisme directement et on place un clip sur le col de l'anévrisme de telle sorte que l'apport de sang vers l'hernie soit interrompu. La mise en place de ce clip s'appelle « clippage » (voir film).

anévrisme avec un clip sur le col

Figure 1: À gauche, illustration d'un anévrisme avec un clip sur le col.

Si cela réussit, l'anévrisme ne peut plus saigner. Lorsqu'il ne s'avère pas possible pendant l'opération de clipper l'anévrisme (par exemple parce que, sinon, d'importantes artères cérébrales devraient être fermées), on peut essayer un enrobage de l'anévrisme (« wrapping » en anglais). Cela consiste à envelopper l'anévrisme dans un matériel (par exemple des morceaux de coton) ; il se forme ainsi une cicatrice autour de l'anévrisme, et la paroi de l'anévrisme devient plus épaisse et plus résistante. De ce fait, le risque de nouvelle hémorragie diminue.

Traitement endovasculaire :

Ce traitement est relativement récent et s'est totalement développé au cours des dernières années. Le principe de ce traitement est qu'en utilisant une tubulure introduite dans l'artère de l'aine, l'anévrisme est rempli de l'intérieur par un ballonnet ou une petite spire métallique (« coil ») ou par une espèce de colle. La mise en place de spires (appelée « coiling ») est de plus en plus possible et entre-temps, cette technique est également de plus en plus souvent utilisée dans notre service (Figure Y).

traitement de l'anévrisme - coiling

Une autre méthode de traitement de l'anévrisme est le « coiling ». Pour cela, un cathéter vasculaire est introduit dans l'artère de l'aine et est dirigé vers l'embouchure de l'anévrisme. Des spires de platine sont introduites dans l'anévrisme par ce cathéter-guide ; elles s'y enroulent et remplissent totalement la cavité de l'anévrisme qui est ainsi isolé de l'apport de sang et qui ne peut plus saigner.

L'avantage du traitement endovasculaire est qu'il n'est pas nécessaire de pratiquer une opération ouverte. Son inconvénient est qu'il n'est parfois pas possible de refermer l'anévrisme totalement et définitivement à l'aide de spires en une seule fois, si bien que des clichés de contrôle réguliers (angiographie) et parfois plusieurs traitements sont nécessaires. L'effet à long terme du traitement endovasculaire de l'anévrisme cérébral n'est pas encore bien connu. Le traitement des anévrismes vise à empêcher qu'il ne se produise une nouvelle hémorragie. Il est bien connu qu'après avoir été initialement totalement remplis, des anévrismes ayant subi un « coiling » se rouvrent malgré tout partiellement après un certain temps. Cela est dû à un tassement des spires. Dans ce cas, un traitement complémentaire est nécessaire. Dans certains cas, cela se fera à nouveau par coiling, mais dans d'autres cas, il faudra encore avoir recours à une intervention chirurgicale. Cela signifie que les patients qui ont subi un coiling doivent souvent rester sous surveillance prolongée et doivent parfois subir à plusieurs reprises un examen des vaisseaux sanguins. Le choix du traitement dépend toujours de la situation individuelle du patient. Il s'agit toujours d'un « travail sur mesure » pour lequel la décision sera prise par l'équipe thérapeutique des neurochirurgiens et des neuroradiologues. On ne peut jamais dire avec certitude à l'avance si le traitement réussira.

Fermeture indirecte de l'anévrisme :

On doit parfois constater qu'une fermeture directe de l'anévrisme n'est pas possible. On peut alors essayer de refermer le vaisseau sanguin afférent (le « vaisseau-mère ») sur lequel se trouve l'anévrisme. Cela n'est possible que si l'apport de sang vers cette partie du cerveau peut être repris par d'autres artères cérébrales. Il faut dès lors évaluer à l'avance si c'est le cas. La fermeture peut être réalisée en plaçant chirurgicalement une espèce de petit anneau autour de l'artère du cou et en resserrant lentement cet anneau de l'extérieur en quelques jours, jusqu'à ce que le vaisseau sanguin soit totalement fermé. Entre-temps, l'apport de sang est repris par les autres artères cérébrales. Actuellement, la fermeture du vaisseau-mère est plus souvent pratiquée en passant par l'artère de l'aine (intervention endovasculaire). Pour cela, on glisse un ballonnet dans le vaisseau sanguin cible et on le gonfle au moment où il occupe la position correcte. Le vaisseau sanguin est ainsi obstrué et il ne peut plus y passer de sang. Ensuite, le ballonnet est déconnecté et il reste à l'état gonflé dans le vaisseau-mère. L'objectif est qu'en fin de compte, il se produise une coagulation du sang dans le vaisseau afférent et dans l'anévrisme, de telle sorte qu'il ne puisse plus se produire d'hémorragies à partir de cet anévrisme.

Une autre alternative est la mise en place d'un court-circuit vasculaire (bypass), qui consiste à mettre en place une dérivation vasculaire au-delà de l'anévrisme, dérivation par laquelle peut se faire l'apport de sang riche en oxygène. Habituellement, cette intervention est suivie de la fermeture du vaisseau sanguin qui remplit l'anévrisme. La conséquence de cette fermeture est à nouveau que l'anévrisme se referme par coagulation.

1.2.4. Les risques du traitement

Les risques liés au traitement des anévrismes cérébraux dépendent de la localisation et de la taille de l'anévrisme, des symptômes induits par l'anévrisme (par exemple, s'il s'est produit une hémorragie ou un infarctus cérébral), de l'âge et de l'état neurologique et physique du patient, du type de traitement choisi, etc.

Outre les complications générales telles que les infections (par exemple, infection de la plaie, infections pulmonaires), les épanchements de sang, la thrombose, etc., il existe des complications spécifiques qui sont en relation avec l'hémorragie et le traitement de l'anévrisme cérébral. Il peut notamment s'agir d'une nouvelle hémorragie cérébrale (soit encore avant qu'on n'ait pu commencer le traitement, soit pendant le traitement, donc lorsqu'on est occupé à refermer l'anévrisme), d'un infarctus cérébral (par exemple, à la suite d'un spasme vasculaire ou d'une fermeture [non intentionnelle] d'un vaisseau sanguin au moment où un anévrisme est « clippé » ou « coilé »), ou d'un œdème cérébral (par exemple, par manipulation du cerveau pendant une craniotomie), de la survenue de troubles de l'écoulement du liquide céphalorachidien. La conséquence peut être l'apparition de paralysies ou d'autres symptômes (de déficit) persistants du cerveau ou des nerfs crâniens (aphasie, épilepsie, perte de conscience, coma). Une nouvelle hémorragie ou un infarctus cérébral peuvent endommager le cerveau à un point tel que le patient peut en décéder. Les deux premières semaines qui suivent l'hémorragie, la situation est souvent critique, surtout chez les patients qui ont présenté une hémorragie à partir d'un anévrisme. Même si on a réussi, peu après l'hémorragie, à fermer l'anévrisme d'une manière ou d'une autre, il peut encore se produire une détérioration de la condition du patient, notamment du fait de la survenue d'une crampe vasculaire (ou vasospasme). Le développement d'un vasospasme est, avec la survenue d'une récidive d'hémorragie, le principal risque que court un patient après une hémorragie cérébrale anévrismale. Le risque de vasospasme est surtout important entre le quatrième et le dixième jour qui suivent l'hémorragie cérébrale. Même si l'anévrisme a déjà été opéré, le vasospasme peut provoquer une aggravation sévère (et souvent fatale) de l'état du patient. On ne peut influencer le vasospasme que de manière limitée à l'aide de perfusions et de médicaments, et si nécessaire, d'une respiration artificielle en soins intensifs. Le traitement consistant à introduire un ballonnet gonflable dans le vaisseau spasmé à l'aide d'un cathéter, distendant ainsi le rétrécissement, en est encore à ses premiers balbutiements. Il est possible que cela ouvre à l'avenir de nouvelles possibilités pour le traitement du vasospasme.

1.2.5. Le rétablissement après traitement d'un anévrisme

Le rétablissement du patient après traitement d'un anévrisme cérébral dépend fortement de la situation de départ. Un patient qui a présenté une hémorragie cérébrale au niveau de l'anévrisme peu auparavant, a généralement besoin d'une période de plusieurs mois pour se rétablir. Cela dépend évidemment du degré de dommage cérébral qui a été induit par l'hémorragie, et de la présence ou non d'un vasospasme sévère. Après une hémorragie anévrismale, de nombreux patients souffrent d'irritabilité, d'une faiblesse de concentration, de troubles de la mémoire et de maux de tête. Il peut dès lors arriver qu'on ne soit plus capable de se retrouver dans les conditions de travail antérieures. Parfois, il s'est produit des modifications de la personnalité ou du caractère, parfois aussi, il y a de nets troubles neurologiques tels que des paralysies ou une aphasie (problèmes d'élocution par lésion du centre de la parole dans le cerveau). Dans certains cas, l'admission en centre de revalidation sera nécessaire, avec un accompagnement intensif par des physiothérapeutes, des logopèdes, des ergothérapeutes, des psychologues et un médecin de revalidation. Heureusement, il existe également des patients qui guérissent sans séquelles et qui, après un certain temps, fonctionnent à nouveau comme auparavant.

1.2.6. Hémorragie sous-durale

Cette hémorragie, située entre la méninge dure (la dure-mère) et le cerveau, ne fait pas partie de ce sujet, parce qu'il s'agit dans ce cas d'une hémorragie consécutive à un accident plus ou moins important.

On en distingue deux formes :

L'hématome sous-dural aigu :

Cela se voit en relation directe avec un accident habituellement grave avec lésion crânienne. Du fait de la déchirure de veines, on peut voir une mince couche de sang au CT-scan. Habituellement, ce n'est pas grave au point qu'il faille opérer. Le pronostic de l'hématome sous-dural aigu est très mauvais. On a en effet affaire à bien plus qu'un simple film de sang.

Het chronische subdurale hematoom

L'hématome sous-dural chronique :

Il se produit habituellement chez des personnes âgées et est lié à la diminution de la quantité de tissu cérébral, comme c'est habituellement le cas chez le sujet âgé. Souvent, on fait état d'un petit accident insignifiant (parfois lors de l'interrogatoire) tel que, par exemple, un coup de la tête contre un chambranle ou une malle. De nombreux patients n'arrivent pas à se souvenir d'un accident. Le tableau clinique se développe de manière insidieuse et peut consister en une hébétude, de la confusion, des troubles de l'élocution et de la compréhension, éventuellement une paralysie unilatérale. Cela peut fortement ressembler à une démence, telle qu'on en voit également chez les personnes âgées. Un CT-scan permet de mettre le diagnostic en lumière (voir figure).

Le traitement consiste à éliminer l'épanchement sanguin à l'aide de petits trous pratiqués dans le crâne. Lorsqu'il s'est formé une capsule épaisse, elle doit être enlevée par ce que l'on appelle un volet crânien. Dans ces cas, le toit du crâne n'est habituellement réparé qu'après quelques semaines, parce que le cerveau doit d'abord se « redilater ». L'affection se présente parfois de manière bilatérale. Le pronostic est très bon.